Согласно Конституции РФ, каждый гражданин имеет право на охрану здоровья, поэтому обеспечение безопасного применения ЛС является одной из первоочередных задач государства. Однако агрессивная реклама ЛП и бесконтрольный отпуск безрецептурных препаратов из аптек не позволяют в полной мере реализовать обязанности государства по безопасному использованию медикаментов.
Кроме того, не доказана абсолютная безопасность ни одного лекарственного препарата, в том числе тех из них, которые подлежат безрецептурному отпуску. Это обязывает фармацевтического работника при отпуске препаратов безрецептурного отпуска более внимательно подходить к выбору ЛП посетителем аптеки и дать квалифицированную консультацию.
Кроме того, известно психологическое воздействие врача и провизора на пациента при общении с ним, что подтверждается эффектом «плацебо», а также такими заболеваниями, как ятрогении (нарушение психики больного в результате неправильного поведения врача и фармацевта). Это подтверждает тезис о значимости информации, получаемой посетителями в аптеке и роли провизора, влияние которого многократно возрастает при отпуске безрецептурных препаратов.
Вопрос о роли фармацевтов (провизоров) неоднократно поднимался на совещаниях и съездах, которые были проведены Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международной фармацевтической федерацией (МФФ - FIP) начиная с 1988 года на региональном и международном уровнях. При этом во всем мире специалистов с высшим образованием называют «фармацевт», а со средним образованием - «помощник (ассистент) фармацевта».
К документам ВОЗ о роли фармацевтов относят доклады пяти совещаний ВОЗ, Резолюцию Ассамблеи 1994 г. (ВАЗ 47.12) и методические рекомендации относительно надлежащей фармацевтической практики (GPP). К настоящему времени проведено пять совещаний ВОЗ по данной проблеме: - Европейское региональное совещание, Мадрид, 1988 г. «Роль фармацевта в розничной и больничной аптеке». - Первое (глобальное) совещание, Нью-Дели, 1988 г. «Содержание фармации и функции фармацевтов». - Второе совещание, Токио, 1993 г. «Качественные фармацевтические службы - польза для государства и общества». - Третье совещание, Ванкувер, 1997 г. «Подготовка будущих фармацевтов: разработка учебных программ». - Четвертое совещание, Гаага, 1998 г. «Роль фармацевта в самолечении и самомедикации».
На совещании в Ванкувере были сформулированы современные требования к фармацевтическому работнику, получившие название «Фармацевт 7 звезд», что следует рассматривать как обязательный минимум для фармацевта во всем мире:
Как видно из перечисленных требований, акцент сделан не на какие-либо специальные знания, а на черты личности, которые вместе с навыками постоянного овладения новыми знаниями позволят специалисту занять достойное место в системе охраны здоровья граждан.
В последнее время европейское медицинское сообщество активно обсуждает идею повышения роли фармацевта в лечебном процессе. Конечно, в Европе это займет какое-то время (а в России срок можно смело умножать на 2), но мы предлагаем «начать с себя» уже сегодня - примерьте роль валеолога-консультанта в таком социально важном аспекте, как заболевания молочных желез.
Суть проблемы
Основная проблема новообразований груди заключается в том, что сами женщины далеко не всегда обращают на них внимание. Между тем ежегодно в мире диагностируется более миллиона новых случаев рака молочной железы, при этом каждый год от этой патологии умирает более 400 тыс. женщин (ВОЗ, 2012 г.) Простая математика говорит о том, что таких опухолей становится все больше - они уже вышли на лидирующие позиции по женской смертности.
Важно знать, что риск появления опухолей молочной железы выше у женщин, впервые забеременевших после 35 лет. Если же брать отношение к беременности в целом, то риск новообразований у нерожавших выше, чем у рожавших. Данной патологии способствуют также позднее менархе (от 17 лет и старше) и поздняя менопауза (после 50 лет). Кроме того, отмечается и генетически обусловленная зависимость: при наличии в семье рака груди, его риск в следующем поколении многократно возрастает.
Нельзя не отметить и нераковые заболевания (в частности, мастопатию), которые с течением времени вносят значительный вклад в печальную статистику злокачественных новообразований груди.
Как видите, проблема крайне актуальна. Но что же делать?
Экспресс-обследование для всех
Маммография - это рентгеновское обследование молочных желез. В современной практике для массового скрининга используются цифровые аппараты, что постепенно ставит данный вид обследования в один ряд с флюорографией органов грудной клетки.
Цифровая, равно как и пленочная, маммография безопасна для организма женщины, поскольку аппарат фокусируется точно над исследуемой областью (как известно, гамма-излучение не рассеивается и не накапливается, существуя лишь доли секунды в момент подачи напряжения).
По современным стандартам ежегодная маммография рекомендуется каждой женщине после 40 лет - это дает возможность проводить раннюю и по-настоящему квалифицированную диагностику рака молочной железы. Кроме того, в маммографическом кабинете формируется база рентгеновских изображений, так что в дальнейшем можно легко отследить динамику с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки.
Молочные железы можно обследовать также и с помощью ультразвукового сканера - простая и безопасная УЗИ-процедура эффективно находит изменения в тканях груди.
Не оставаясь в стороне
Итак, вы понимаете важность самообследования и своевременной диагностики заболеваний молочных желез, но что может сделать в этом направлении аптечный работник?
Возвращаясь к началу статьи, хотелось бы отметить значительную роль фармацевта в укреплении здоровья женщин нашей страны. В современном обществе влияние первостольника растет - способствуя профилактике заболеваний молочной железы, вы вносите значительный вклад в укрепление общественного здоровья.
Если вы видите перед собой женщину после 40 лет, стоит напомнить ей о важности своевременного обследования - УЗИ и маммографии. Если же она жалуется на боли в молочных железах, изменение самочувствия и настроения в «критические дни», мигрени - можно дополнительно порекомендовать ей Мастодинон ® .
Это негормональный лекарственный растительный препарат с доказанным эффектом. Мастодинон ® способствует нормализации гормонального фона и улучшению самочувствия в период «критических дней»: раздражительность, плаксивость, лабильность настроения, головные боли, отеки, болезненное напряжение груди.
Рекомендуя Мастодинон ® , вы помогаете женщинам уменьшить симптомы ПМС и мастопатии. Лечение нераковых заболеваний молочных желез, наравне с популяризацией их ранней диагностики, является важной общественной задачей аптечного работника.
Начните с себя - сделайте шаг навстречу покупателю уже сегодня!
Самообследование молочных желез
В первую очередь стоит вспомнить о самообследовании. Выполнять его лучше в один и тот же день менструального цикла на 6-12 день от начала менструации, когда молочная железа находится в расслабленном состоянии.
Осмотр
Стоя перед зеркалом, вначале руки опущены вдоль туловища, затем - руки над головой, осмотрите по очереди молочные железы. Обратите внимание на следу-ющие моменты:
Пальпация (ощупывание)
Пальпация проводится подушечками трех сомкнутых пальцев пружинящими движениями, по кругу.
Этап 1
В положении стоя, аккуратно надавливая подушечками пальцев, прощупайте всю молочную железу. Начните с верхней четверти и далее продвигайтесь по часовой стрелке. Это даст возможность выявить неоднородность ткани, более плотные участки, объемные образования.
Этап 2
В положении стоя (руку на стороне исследования положить на талию) нащупайте пальцами лимфоузлы в области подмышек. Обратите внимание на размер и болезненность лимфоузлов!
Этап 3
В положении стоя сожмите каждый сосок между большим и указательным пальцами. Появляются ли при этом выделения из соска?
Этап 4
В положении лежа (руку на стороне исследования положить за голову) аккуратно надавливая подушечками пальцев, проверить всю железу (как на этапе 1).
Это даст возможность выявить неоднородность ткани, объемные образования, особенно в нижних участках железы.
В случае обнаружения любых изменений - срочно к врачу! Чем бвстрее Вы «перехватите» патологический процесс, тем больше шансов на благополучный исход.
В настоящее время в системе общественного здравоохранения Украины происходят определенные изменения. Парламентом страны приняты в первом чтении проект закона «Об обязательном социальном и медицинском страховании» и проект новой редакции закона «О лекарственных средствах». Можно предположить, что после введения в действие соответствующих законов роль фармацевта (здесь и далее под термином «фармацевт» (от англ. pharmacist) подразумеваются провизоры и фармацевты) в системе общественного здравоохранения существенно повысится. В частности, законопроект «О лекарственных средствах» предусматривает внедрение в повседневную практику аптечных учреждений стандартов Надлежащей фармацевтической (аптечной) практики.
Активно ведутся дискуссии о том, что деятельность фармацевта не должна ограничиваться только реализацией лекарственных средств и других товаров медицинского назначения. Практика свидетельствует, что немало больных обращаются в аптеку с целью получить у фармацевта необходимую консультацию относительно выбора и применения лекарственного средства. Пока в нашей стране на законодательном уровне не закреплены функциональные обязанности и полномочия фармацевта. Между тем, мировое сообщество разработало рекомендации, касающиеся деятельности фармацевта в системе общественного здравоохранения. В их разработке непосредственное участие принимал Андрей Мешковский , российский провизор, в течение нескольких десятилетий проработавший в Секретариате ВОЗ по поручению Минздрава СССР, который любезно согласился высказать на страницах «Еженедельника АПТЕКА» официальную точку зрения ВОЗ о роли фармацевта в общественном здравоохранении.
Какое место в деятельности ВОЗ занимает разработка рекомендаций в области фармации?
Достаточно заметное. В настоящее время основными направлениями ВОЗ являются разработка стандартов качества, эффективности, безопасности, рационального использования лекарственных средств, а также проведение мероприятий, направленных на расширение доступа малообеспеченных слоев населения к жизненно необходимым лекарственным средствам, разработка рекомендаций по осуществлению национальной политики в сфере обеспечения населения лекарственными средствами. С 1992 г. в Европейском региональном бюро ВОЗ (Копенгаген, Дания) действует Специальная фармацевтическая программа для стран Центральной и Восточной Европы, цель которой - оказание помощи странам бывшего социалистического лагеря и СССР.
Что побудило экспертов ВОЗ начать разработку рекомендаций относительно сферы деятельности фармацевта в системе общественного здравоохранения?
Активный интерес к роли фармацевта в системе общественного здравоохранения эксперты ВОЗ проявили во второй половине 80-х годов ХХ ст. Очевидно, обращение к этой проблеме было вызвано обеспокоенностью многих работников аптечных учреждений относительно своего места в системе медицинского обслуживания. Эта обеспокоенность в первую очередь была обусловлена наметившейся в индустриально развитых странах тенденцией рассматривать фармацевта почти исключительно как продавца лекарственных средств, поскольку функции, связанные с их изготовлением и в значительной степени информирование о них врачей взяли на себя производители фармацевтической продукции. Как представляется, эти тенденции не соответствуют интересам ни фармацевтов, ни общества в целом. Недооценка значения работы фармацевтов неизбежно ведет к недостаточному использованию их потенциальных возможностей и профессиональных знаний, а также вынуждает этих специалистов преследовать лишь экономические интересы (больше продавать, продавать наиболее дорогие лекарственные средства и т.д.).
Почему ВОЗ приступила к решению этого вопроса лишь в 80-е годы - спустя почти 40 лет своего существования?
Это объясняется несколькими причинами. Во-первых, сфера деятельности ВОЗ в отношении лекарственных средств расширялась постепенно. Во-вторых, лишь в 80-е годы были созданы необходимые условия для обсуждения этой проблемы на международном уровне Именно в этот период во многих странах стало особенно заметным сужение традиционной сферы деятельности фармацевтов - изготовление лекарств по экстемпоральной рецептуре. Фактически к тому времени выпуск лекарственных средств практически полностью стал осуществляться в условиях промышленного производства. Сфера реализации лекарственных средств претерпела существенные изменения: в некоторых странах (Япония, США) прочно утвердилась практика их отпуска врачами; расширилась продажа в общей торговой сети (например, в супермаркетах); более популярной стала продажа лекарственных средств по почте, в последние годы - через Интернет. Оптовой реализацией лекарственных средств все больше занимаются бизнесмены, не имеющие фармацевтического образования. Используя несовершенство законодательства, во многих странах появились многочисленные, не имеющие фармацевтического образования, посредники между производителями и розничными аптечными учреждениями.
Одновременно усложнялись другие сферы деятельности в фармацевтическом секторе, такие, как разработка и производство препаратов, контроль их качества, снабжение, распределение, выбор и рациональное использование лекарственных средств, государственное регулирование фармацевтического рынка и т.д. Возникла проблема фальсифицированных препаратов, что потребовало определенной переориентации системы контроля качества. В тех сферах деятельности, где традиционно доминировали специалисты с медицинским, химическим, экономическим образованием ощущалась потребность в работниках, имеющих фармацевтическое образование. Таким образом, возникла ситуация, когда, с одной стороны, знания фармацевтов оставались невостребованными, а с другой - фармацевты в недостаточной степени привлекались в новые сферы деятельности.
Каким образом удалось привлечь внимание мировой медицинской общественности к данной проблеме?
Инициатором выступило профессиональное объединение - Международная фармацевтическая федерация (FIP - Federation International Pharmaceutique), в течение длительного времени сотрудничающая с ВОЗ в качестве неправительственной организации, которая активно поддержала ее программу по лекарственным средствам. Успеху этой инициативы способствовало укрепление в 80-х годах связей между FIP и Секретариатом ВОЗ. К этому времени установилась практика регулярных встреч Генерального директора ВОЗ с руководством FIP. Сотрудников штаб-квартиры ВОЗ неоднократно приглашали для участия в заседаниях Совета FIP. Кстати, мне тоже довелось принимать участие в этих заседаниях.
Следует отметить, что к середине 80-х годов необходимость пересмотра кадровой структуры назрела во всех сферах здравоохранения. В 1985 г. Комитет экспертов ВОЗ для реализации стратегии «Здоровье для всех к 2000 году» призвал заново определить роль и функции всех категорий работников здравоохранения.
Таковыми являются итоговые доклады совещаний ВОЗ, Резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения 1994 г. (ВАЗ 47.12) и методические рекомендации по Надлежащей фармацевтической практике (GPP). К этому времени проведены совещания ВОЗ по данной проблеме:
Европейское региональное совещание «Роль фармацевта в розничной и больничной аптеке», Мадрид (Испания), 1988 г.
Первое (глобальное) совещание «Содержание фармации и функции фармацевтов», Нью Дели (Индия), 1988 г.
Второе совещание «Качественные фармацевтические службы - польза для государства и общества», Токио (Япония), 1993 г.
Третье совещание «Подготовка будущих фармацевтов: разработка учебных программ», Ванкувер (Канада), 1997 г.
Четвертое совещание «Роль фармацевта в самолечении», Гаага (Нидерланды), 1998 г.
Необходимо хотя бы вкратце охарактеризовать каждый из документов, которые были приняты на этих совещаниях.
Выводы Европейского регионального совещания «Роль фармацевта в розничной и больничной аптеке» можно представить следующим образом:
врачи и фармацевты должны работать сообща; необходимы общие подходы к выбору лекарственных средств; фармацевт - это консультант врача, он принимает участие в выборе лекарственных средств и дает рекомендации относительно их рационального использования.
фармацевты играют ведущую роль в предоставлении информации и рекомендаций пациенту, касающихся применения лекарственных средств; фармацевты должны информировать пациентов о возможных побочных эффектах лекарственных средств
фармацевты должны способствовать пропаганде здорового образа жизни.
Первое (глобальное) совещание «Содержание фармации и функции фармацевтов». Его участники подтвердили выводы Мадридской встречи, касающиеся роли фармацевта в розничной и больничной аптеке, и сформулировали рекомендации относительно сферы деятельности фармацевтов помимо аптечной сети. По их мнению:
подразделение министерства здравоохранения, ответственное за фармацевтическую службу, должно иметь такое же значение, как и другие подразделения
фармацевты с опытом работы должны участвовать в разработке законодательства о лекарственных средствах
руководство закупками, хранением и распределением лекарственных средств должны осуществлять фармацевты, а не врачи. Фармацевты, пройдя соответствующую подготовку, должны возглавлять национальные контрольно-аналитические лаборатории, их можно привлекать к работам по регистрации и пострегистрационному контролю качества лекарственных средств, к участию в клинических испытаниях и т.п.
фармацевты должны быть членами «бригады работников здравоохранения», совместно с другими специалистами участвовать в научных исследованиях, подготовке медицинских кадров, распространении информации, работе международных организаций.
Второе совещание «Качественные фармацевтические службы - польза для государства и общества». Была сформулирована концепция фармацевтической помощи, согласно которой главными в работе фармацевта должны быть интересы пациента. Участники совещания предложили осуществлять фармацевтическую помощь как в отношении каждого пациента, так и всего населения. Это предполагает:
предоставление пациентам достоверной и объективной информации о препаратах;
участие фармацевтов в разработке законопроектов и регламентирующих правил, касающихся обеспечения населения лекарственными средствами
разработку методических указаний и критериев для составления формуляров
разработку систем распределения лекарственных средств.
Третье совещание «Подготовка будущих фармацевтов: разработка учебных программ». Важным итогом совещания является составление современных требований к фармацевту, получивших название «фармацевт 7 звездочек»:
* работник системы здравоохранения, член команды
* способен принимать ответственные решения
* специалист по коммуникации - посредник между врачом и пациентом
* готов к лидерству в интересах общества
* руководитель, способный управлять ресурсами и информацией
* готов учиться всю жизнь
* наставник, участвующий в подготовке молодых фармацевтов.
Анализ этих требований свидетельствует о том, что акцент сделан не на необходимости получения более глубоких специальных знаний в области фармации, а на усовершенствовании личностных качеств, которые наряду с приобретаемыми профессиональными навыками позволят специалисту занять достойное место среди работников системы общественного здравоохранения.
Участники совещания отметили необходимость внесения соответствующих изменений в учебные программы подготовки специалистов данного профиля. По их мнению, для реализации этих задач необходимо сотрудничество всех заинтересованных сторон (учреждений, организаций и предприятий), в том числе на международном уровне.
Четвертое совещание «Роль фармацевта в самолечении». К моменту проведения этого совещания обсуждавшаяся на Токийской встрече концепция фармацевтической помощи получила дальнейшее развитие в правилах Надлежащей фармацевтической практики (GPP). Ключевой вопрос совещания - оказание фармацевтами содействия людям, изъявившим желание лечиться самостоятельно, - участники совещания рассматривали как часть GPP. Было отмечено, что во многих странах наметилась тенденция к увеличению числа больных, предпочитающих самолечение.
Обязанность фармацевта, согласно рекомендациям участников совещания, - установить доверительные отношения с пациентом и рекомендовать ему высококачественные лекарственные средства, а также взаимодействовать с другими работниками здравоохранения, государственными и общественными организациями, представителями фармацевтической промышленности и т.п.
Участники Четвертого совещания предложили фармацевтам внедрить в практику принципы GPP.
Резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) «Роль фармацевта в поддержке Пересмотренной стратегии ВОЗ в области лекарственных средств». Выводы Токийского совещания (1993 г.) были вынесены в 1994 г. на обсуждение высшего международного форума в сфере охраны здоровья - Всемирной ассамблеи здравоохранения. Преамбула Резолюции Ассамблеи (ВАЗ 47.12 от 10 мая 1994 г.) содержит важный вывод о том, что «фармацевт может играть ключевую роль в системе общественного здравоохранения». В Резолюции ВАЗ обоснована необходимость участия фармацевтов в разработке соответствующих постановлений и правил, регулирующих работу в фармацевтической сфере.
Странам - членам ВОЗ было предложено определить роль фармацевтов в реализации Национальной лекарственной политики в рамках стратегии «Здоровье для всех»; в полной мере использовать знания фармацевтов на всех уровнях системы здравоохранения, в особенности в разработке Национальной политики в области лекарственных средств.
Какие основополагающие принципы Надлежащей фармацевтической практики лежат в основе работы аптечных учреждений?
Правила GРР распространяются на розничную торговлю лекарственными средствами и представляют собой способ реализации концепции фармацевтической помощи. При этом главными направлениями деятельности фармацевта должны быть отпуск лекарств и изделий медицинского назначения надлежащего качества, а также предоставление информации о лекарственных средствах. Неотъемлемой частью работы фармацевта должна быть пропаганда рационального назначения высококачественных лекарственных средств и правильного их использования.
Таким образом, фармацевт должен иметь возможность влиять на решение вопросов, касающихся использования лекарственных средств. Взаимоотношения с работниками здравоохранения, в частности с врачами, должны быть партнерскими, основываться на взаимном доверии, особенно в вопросах, касающихся фармакотерапии.
С открытием рынка фармацевтической продукции население получило свободный доступ к широкому набору самых современных медицинских препаратов отечественного и зарубежного производства. Посетителю аптеки сегодня предлагается большой выбор лекарств рецептурного и безрецептурного отпуска. В то же время возникли проблемы, с которыми раньше не сталкивались аптекари и потребители. Одна из них - информированность о новых лекарствах. Особенно это касается лекарств безрецептурного отпуска, когда ответственность за принятие решения о лечении «легких» заболеваний или недомогании перекладывается с врача непосредственно на пациента. Неподготовленному потребителю, безусловно, сложно разобраться в этом потоке информации, в свойствах и эффективности тех или иных препаратов. В этой ситуации возрастает значение работников аптек в общей системе обеспечения здоровья населения. Конечно, только квалифицированный специалист может правильно поставить диагноз и назначить лечение, даже если речь идет о лечении безрецептурными препаратами. Недостаточное знание патофизиологических последствий избыточного лечения и коммерческие интересы делают свое дело. Нередко фармацевты и провизоры, подменяя врача, предлагают посетителю аптеки лекарственные средства по своему усмотрению, не зная индивидуальных особенностей организма больного, наличия сопутствующих заболеваний, нанося тем самым вред его здоровью. Однако современные тенденции в мире свидетельствуют о том, что роль ответственного самолечения в общественной системе здравоохранения неуклонно возрастает .
Согласно результатам исследования, проведенного Т.Нельсоном в 1986 г. в четырех европейских странах, более половины потребителей считают, что при легких формах заболеваний фармацевт может дать столь же квалифицированный совет, как и врач. Повторное исследование, проведенное в 1989 г. в Великобритании, показало, что число людей, придерживающихся такого мнения, возросло с 66% до 77%. По данным Центра Хенли по прогнозированию, в 1994 г. советам фармацевтов доверяло уже 83% населения . Во Франции, по данным конференции AESGP (январь 1996 г.), этот показатель достигает 85%. Потребители не только считают, что фармацевты дают хорошие советы, но более 90% из согласных с подобной точкой зрения следуют этим советам .
Меры, предпринимаемые правительствами европейских стран, по сокращению расходов на здравоохранение приведут к тому, что часть обязанностей врача постепенно переходит к фармацевту. И это не случайно. В процессе обучения фармацевт приобретает профессиональные знания о лекарственных средствах и квалификацию, позволяющие ему, исходя из наличия соответствующих симптомов, давать потребителю адекватные советы по применению лекарственных препаратов. Он может объяснить, при каких симптомах можно принимать лекарственные препараты, предназначенные для самостоятельного применения, а при каких - необходимо обратиться за помощью к врачу.
В большинстве стран мира (например, Франции, Испании, Англии) медицинские работники убеждены, что пациентов (потребителей) необходимо информировать о возможностях самостоятельного лечения, поэтому им нужна высококачественная информация о безрецептурных лекарственных средствах. Она является обязательным условием безопасного и правильного применения таких препаратов, что будет способствовать их более активному использованию. Реклама, советы фармацевта, а также аннотация-вкладыш, дополняя друг друга, дают потребителю полное представление о показаниях и всех аспектах самостоятельного применения лекарственного препарата.
Активное участие провизоров в обеспечении здоровья населения является задачей сегодняшнего дня. Именно от их рекомендаций уже сегодня во многом зависит, что будут применять пациенты для самостоятельного лечения, получат ли потребители своевременный доступ к наиболее эффективным и безопасным лекарствам. Работники современных аптек должны не только откликаться на срочную просьбу больного посоветовать что-нибудь от боли или кашля, но и создавать заболевшему человеку комфорт, благоприятные условия для спокойного и ответственного обсуждения с провизором вариантов выбора безрецептурного лекарственного средства. От их образованности, профессионализма, чуткости и такта зависит здоровье, настроение и трудовые успехи большого количества людей .
С осведомленности потребителя о лекарственных препаратах начинается его ответственное отношение к самолечению. Пациент должен иметь достаточно полную информацию как о недомоганиях, которые можно лечить, не обращаясь к врачу, так и об ассортименте лекарственных препаратов, разрешенных национальными органами здравоохранения для лечения данных недомоганий.
По мере повышения уровня знаний потребителей в вопросах, касающихся здоровья, и в результате активного участия врачей в обучении пациентов методам самоконтроля за состоянием здоровья, перечень состояний, при которых показан приём безрецептурных лекарственных препаратов, расширяется. Например, с 1992 г. в Великобритании противогрибковые препараты, предназначенные для лечения кандиозного вульвовагинита, отпускались из аптек без рецепта. В 1989 г. в Дании к свободной продаже была разрешена также группа препаратов. При этом в ряде случаев сохранены и рецептурные формы подобных лекарственных средств. Важно отметить, что эти меры не привели ни к увеличению потребления данных лекарственных препаратов, ни к их неправильному применению .
Фармацевты осуществляют сбор информации о лекарственном средстве или связанных со здоровьем проблемах и принимают решение относительно того, какие данные необходимы для проведения критической оценки возникшей у пациента проблемы. Фармацевт, в сотрудничестве с пациентом и другими специалистами, предоставляющими услуги в области здравоохранения, выявляет и оценивает наиболее целесообразные действия для обеспечения безопасности и эффективности (включая экономическую эффективность) проводимой или планируемой фармакотерапии, а также сведения к минимуму существующих или возможных в будущем проблем, связанных с состоянием здоровья.
К другим видам аптечных услуг относятся: регистрация пациентов для последующего анализа лечения (Нидерланды), посещения на дому (Великобритания), предоставление санитарно-просветительных брошюр в лечебно-профилактических учреждениях и т.д. Таким образом, фармацевты расширяют сферу своей деятельности не только по отношению к потребителю, но и играют все более важную роль в системе здравоохранения.
Таким образом, при наличии у потребителя симптомов ряда заболеваний фармацевт, в ближайшем будущем, часто должен будет предложить для лечения такой же эффективный лекарственный препарат, что и врач общей практики.
(Литература:
1. Хабриев Р., Вольская Е., Камаев Н. Опыт международных организаций по формированию этических критериев продвижения лекарственных препаратов // Remedium. 1997. - №9. – с. 44-45.
2. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – 2001. – 192 с.
3. Материалы второй международной конференции "Фармацевтическая биоэтика" 23 октября 2003 г. – М., 2003 г. - 108 с.
4. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2003. – 360 с.
Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов. – М.: АНМИ, 2001 .- 241 с.
5. Лопатин. П.В., Карташова О.В. Фармацевтические аспекты биоэтики. // Фармация. – 1997. - № 2. – с. 39-40.)
6 вопрос. Этика формирования и защиты прав потребителей фармацевтической помощи. Этика справедливости и определение политики в области лекарственного обеспечения.
Лекарственная безопасность.
В последние десятилетия на мировом фармацевтическом рынке проявились негативные тенденции, вызывающие большую озабоченность специалистов и всего гражданского общества.
Наиболее тревожной является недостаточная и недостоверная характеристика эффективности, безопасности и экономической целесообразности продвигаемых на фармацевтические рынки аптечных товаров и в первую очередь ЛС.
Было выявлено, что из многих тысяч циркулирующих на мировом фармацевтическом рынке ЛС не соответствует современным требованиям.
Это подтверждается данными, аккумулированными в Кокрановской библиотеке; исследованиями, проведенными под эгидой Главного военно-медицинского управления Минобороны РФ; материалами исследований, выполненных под руководством президента Российского национального конгресса «Человек и лекарство» А.Г Чучалина, опубликованными в IV, V и VI выпусках Федерального руководства по использованию ЛС (формулярная система).
В ряде случаев инструкции по препаратам не полностью описывают побочные эффекты препарата, не указаны все противопоказания, предосторожности и т.д.
Это может привести к очень серьезным последствиям. Так, еще в 1960-1970 гг. в США были госпитализированы по поводу лекарственных осложнений более 15 млн человек; одна из четырех смертей была обусловлена приемом медикаментов, ежегодные экономические потери от развития лекарственной патологии составили почти 3 биллиона долл.!
Под нажимом страховых компаний, которым приходилось выплачивать страховые вознаграждения, были приняты жесткие меры, однако и ныне при обороте безрецептурных ЛС в 1,3 млрд долл. на лечение побочных эффектов лекарств в США затрачивается, по подсчетам разных экспертов, от 54 и даже до ПО млрд долл.
Серьезную озабоченность вызывает давление и их подкуп, осуществляемые на врачей фармацевтическими фирмами.
Специалисты отмечают: «Врачи, пусть неосознанно, делают свои назначения скорее под действием маркетинговой политики различных фармацевтических фирм, нежели исходя из медицинской целесообразности».
Представитель Европейского бюро ВОЗ Кейс де Йонкери пишет: «Большинство болезней врачи Европейского Союза лечат новыми лекарственными средствами, которые не всегда эффективнее и лучше, но практически всегда дороже прежних препаратов».
За последнее время имели место крупные скандалы, связанные с подкупом врачей; например, итальянская полиция выдвинула обвинение против более чем 4 тыс. врачей и 273 сотрудников С1ахо5пп1пК1те и др.
Большую опасность представляет деятельность опион-лидеров из числа врачей, тенденциозно продвигающих по заданию фирм лекарственные средства и другие аптечные товары при отсутствии медицинских обществ, способных влиять на опион-лидеров и четких положений в соответствующих этических кодексах, в том числе и в области наказания за неэтичное поведение.
Академик РАН В.В. Власов в «Фармацевтическом вестнике» пишет: «Производители ЛС не всегда заинтересованы в полном, радикальном излечении пациента от заболевания. Препараты, которые не излечивают, а просто позволяют легче переносить болезнь, временно снимают недомогания значительно более выгодны для индустрии».
Что является причиной создавшейся ситуации и лежит в ее основе? Исследование, проведенное нами в этой области, показало, что в основе негативных тенденций, развивающихся в последние годы, лежит некритическое использование в области здравоохранения концепции классического маркетинга, приоритетом которого является погоня за прибылью, достигаемой любой ценой с использованием разнообразных приемов манипулирования восприятием, сознанием, психикой и потребительским поведением потребителей, что неприемлемо в сфере здравоохранения, в том числе лекарственного обеспечения.
Стремясь получить максимальную прибыль, бизнесмены используют детально разработанную систему искусственного формирования запросов потребителей (система формирования спроса и стимулирования сбыта), не считаясь с реальными научно обоснованными целями и потребностями здравоохранения.
Это свидетельствует о глобальном морально-нравствен ном кризисе общества, включая и определенные круги медиков и фармацевтов.
Анализ ситуации позволил нам предложить пути и инструменты решения возникших проблем.
Пожалуй, на первое место в нынешней ситуации следует поставить проблему морально-нравственных норм и правил в области фармацевтической деятельности.
Безусловными приоритетами в фармацевтической деятельности должны быть человек и его запросы, не искусственно сформированные за счет манипулирования восприятием, психикой и потребительским поведением, а научно обоснованные потребности в эффективных, безопасных и экономически целесообразных фармацевтических товарах. Поэтому важно представить, как следует формировать основные морально-нравственные принципы и нормы и внедрять их в общественное сознание, общественное бытие и общественные отношения.
Общественное сознание (мораль, религия, право, политическое сознание), общественное бытие (материальное отношение людей друг к другу и природе) формируются под влиянием общественного мнения, т.е. состояния массового сознания, определяющего отношения к событиям, отдельным лицам, группам т.п. Общественное мнение регулирует поведение отдельных лиц и групп, насаждает нормы общественных отношений. Общественное мнение формируется средствами массовой и профессиональной информации, телевидением, театром, кино и т.д. В этой связи задачами СМИ являются формирование у населения понимания значения фармацевтической помощи, воспитание глубокого уважения к труду фармацевта, из рук которого страждущие получают лекарства; проблемно-ориентированное обучение конкретных возрастно-половых групп населения эффективному и безопасному использованию фармацевтических товаров, особенно безрецептурных; управление этичной рекламой безрецептурных лекарств с учетом лекарственной политики Минздравсоцразвития России; внедрение норм саногенного поведения; разъяснение прав потребителей лекарств, способов их защиты и возможности СМИ для этого.
Вторым путем решения проблем развития российской фармации является внедрение в общественное сознание философии фармацевтической помощи, основанной на концепции фармацевтической биоэтики, доказательной фармакотерапии, фармацевтической бдительности и других современных научных медико-фармацевтических подходах, а также развития системы защиты фармацевтической помощи.
Философия фармацевтической помощи XXI в. должна обеспечивать квалифицированную, доступную и своевременную фармацевтическую помощь, учитывающую принципы справедливости, социальной ориентированности.
Третьим направлением решения актуальных проблем развития отечественной фармации являются консолидация общественного мнения, деятельности общественных, научных и профессиональных организаций в области фармацевтической помощи; демократизация управления фармацевтическим сектором экономики, разработка и внедрение механизмов стимулирования отечественных производителей, оценка и осуществление инновационных и инвестиционных проектов, обеспечивающих научно-технические решения, способствующие резкому росту уровня фармацевтической помощи населению за счет создания и внедрения новых лекарств, технологий и др.
Основными инструментами реформирования российского фармацевтического рынка и защиты прав потребителей должны являться нормативно-правовые акты и другие формальные институты (формулярная система, стандарты лечения, объективная своевременная и доступная информация для врачей и провизоров, обучение населения использованию безрецептурных лекарств с целью ответственного самолечения; использование правовых рычагов в борьбе с недобросовестной рекламой), а также неформальные институты (этические кодексы, философия фармацевтической деятельности XXI в., ориентированные на человека и общество, и др.).
Специально следует выделить такой инструмент защиты прав россиян на квалифицированную фармацевтическую помощь, как контроль лекарственного рынка по методикам, учитывающим достижения доказательной фармакотерапии, доказательной медицины, фармацевтической бдительности, фармакоэкономики, фармакоэпидемиологии и др. Такая методика нами разработана.
В связи с монетизацией льгот по дополнительному лекарственному обеспечению проблемы фармацевтической помощи широко обсуждаются.
К сожалению, многие независимые ведущие специалисты, особенно работающие в высших учебных заведениях страны, к решению возникших проблем привлекаются слабо, в то время как именно в высших учебных заведениях проводятся весьма интересные и значимые исследования, связанные с улучшением фармацевтической помощи россиянам.
Но процесс интенсификации общественного мнения пошел. Это позволяет надеяться на значительное улучшение фармацевтической помощи в нашей стране.
Следует отметить также, что в ответ на современную ситуацию, сложившуюся на фармацевтическом рынке, проводятся исследования, обусловившие появление новых медико-фармацевтических наук и направлений, в том числе доказательной фармакотерапии, которая рассмотрена выше, фармакобдительности и фармакоэкономики.
Во второй половине XX в. обострилась проблемная ситуация в области безопасности ЛС. Постоянно увеличивается число сообщений о нежелательных побочных реакциях (НПР). В глобальной базе данных ВОЗ по этой проблеме содержатся миллионы сообщений.
Как реакция на создавшуюся ситуацию сформировалось новое медико-фармацевтическое направление в науке «фармацевтическая бдительность» (фармаконадзор).
Цель этого направления - обеспечение безопасности больных при применении ЛС. В том числе снижение заболеваемости и смертности вследствие их использования.
Задачами фармаконадзора являются системные решения, обеспечивающие:
Создание национальной (государственной) службы фармаконадзора;
Обучение и подготовку специалистов здравоохранения в области оценки соотношения польза/риск и рационального использования ЛС;
Изменение стереотипов в работе врачей с целью сокращения ненужного и нерационального назначения лекарственных препаратов (полипрогмазия);
Изменения отношения больных к необоснованному применению лекарств, особенно при самолечении;
Реализацию образовательных и информационных программ для медицинских и фармацевтических работников и населения;
Выявление и изучение НПР.
Объектом изучения фармаконадзора являются:
Недостаточная изученность ЛС;
Недостаточная информированность медицинских и фармацевтических работников и потребителей фармацевтической помощи;
Искажение и утаивание информации о НПР;
Медицинские ошибки;
Применение некачественных и фальсифицированных препаратов;
Использование ЛС по неизученным и неразрешенным показаниям;
Острые и хронические отравления ЛС;
Смертность, вызванная ЛС;
Злоупотребление ЛС;
Неблагоприятные взаимодействия лекарств с химическим! веществами, другими лекарственными препаратами и пищевы ми продуктами.
Гражданское общество, в соответствии с морально-нравственными нормами, все большее внимание уделяет защите прав пациента, его физического и психического здоровья, достоинства личности, что нашло отражение в концепции биоэтики, в т.ч. биомедицинской и биофармацевтической этики и биоэтики создания и клинических испытаний лекарств. Важными документами по этико-правовому регулированию биомедицинских исследований являются документы Совета Европы, Хельсинкская (Токийская) декларация Всемирной медицинской ассоциации в редакции 2000 г.; Конвенция о защите прав человека и достоинства человеческого существа в связи с использованием достижений биологии и медицины (Овьедо, 1997 г.), Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека, разрабатываемая Международным комитетом по биоэтике в консенсусе с Межучрежденческим комитетом ООН по биоэтике, Международным правительственным комитетом по биоэтике.
Несмотря на то, что любой рынок (в том числе фармацевтический) живет по определенным правилам, нацеленным на увеличение прибыли, в фармацевтике, как в одном из важнейших разделов медицинской науки, первое место отводится охране здоровья пациентов. Экономическая составляющая, безусловно, важна, однако она не должна выходить на первый план.
Аптекарь - это прежде всего медицинский консультант, который поможет разобраться в большом ассортименте лекарственных препаратов, БАД, изделий медицинского назначения и аптечной косметики, проведет грамотную консультацию и предотвратит возможные ошибки при лечении. Особенно эта функция фармспециалиста важна при быстром темпе современной жизни. Сегодня люди предпочтут сразу пойти в аптеку, чем сидеть в очереди на прием к врачу. К тому же многие терапевты в районных поликлиниках порой не успевают следить за новинками фармацевтического рынка или назначают препараты, активно продвигаемые медицинскими представителями фармкомпаний, что не всегда целесообразно и доступно пациентам по цене.
В связи с этим на плечи аптечного персонала ложится еще большая ответственность за здоровье приходящих к ним людей. И даже если приходящий в аптеку покупатель знает, препарат какой группы ему необходим, зачастую ему не хватает специфических профессиональных знаний (например, о противопоказаниях или о режиме приема), и помощь специалиста аптеки будет ему очень кстати.
Нередко фармацевтам и провизорам приходится брать на себя и другие роли - кассира, фасовщика и даже психолога, учитывая, что в аптеку приходят нервные и расстроенные своим заболеванием пациенты, которых надо успокоить, убедить в благополучном исходе лечения, приободрить.
Активный интерес мирового сообщества к роли фармацевта в системе здравоохранения проявился во второй половине 1980-х годов. Именно в этот период во многих странах стало особенно заметным сужение традиционной сферы деятельности фармацевтов - изготовление лекарств по экстемпоральной рецептуре. Фактически к тому времени выпуск ЛС практически полностью стал осуществляться в условиях промышленного производства. Сфера реализации ЛС претерпела существенные изменения: в некоторых странах (Япония, США) прочно утвердилась практика их отпуска врачами; расширилась продажа в общей торговой сети (например, в супермаркетах); более популярной стала продажа ЛС по почте, в последние годы - через Интернет. Оптовой реализацией ЛС все больше занимаются бизнесмены, не имеющие фармацевтического образования.
Одновременно усложнялись другие сферы деятельности в фармацевтическом секторе, такие как разработка и производство препаратов, контроль их качества, снабжение, распределение, выбор и рациональное использование ЛС, государственное регулирование фармацевтического рынка и т.д. Возникла проблема фальсифицированных препаратов, что потребовало определенной переориентации системы контроля качества. В тех сферах деятельности, где традиционно доминировали специалисты с медицинским, химическим, экономическим образованием, ощущалась потребность в работниках, имеющих фармацевтическое образование. Таким образом, возникла ситуация, когда, с одной стороны, знания фармацевтов оставались невостребованными, а с другой - фармацевты в недостаточной степени привлекались в новые сферы деятельности. Недооценка значения работы фармацевтов неизбежно ведет к недостаточному использованию их потенциальных возможностей и профессиональных знаний, а также вынуждает этих специалистов преследовать лишь экономические интересы (больше продавать, продавать наиболее дорогие лекарственные средства и т.д.).
Следует отметить, что к середине 1980-х годов необходимость пересмотра кадровой структуры назрела во всех сферах здравоохранения. В 1985 г. Комитет экспертов ВОЗ для реализации стратегии «Здоровье для всех к 2000 году» призвал заново определить роль и функции всех категорий работников здравоохранения.
В 1988 г. в Мадриде (Испания) состоялось Европейское региональное совещание «Роль фармацевта в розничной и больничной аптеке», участники которого пришли к следующим выводам:
* врачи и фармацевты должны работать сообща; необходимы общие подходы к выбору ЛС; фармацевт - это консультант врача, он принимает участие в выборе ЛС и дает рекомендации относительно их рационального использования;
* фармацевты играют ведущую роль в предоставлении информации и рекомендаций пациенту, касающихся применения ЛС; фармацевты должны информировать пациентов о возможных побочных эффектах ЛС;
* фармацевты должны способствовать пропаганде здорового образа жизни.
На совещании МФФ «Качественные фармацевтические службы - польза для государства и общества» (Токио, 1993 г.) была сформулирована концепция фармацевтической помощи, согласно которой главными в работе фармацевта должны быть интересы пациента. Участники совещания предложили осуществлять фармацевтическую помощь как в отношении каждого пациента, так и всего населения. Это предполагает:
* предоставление пациентам достоверной и объективной информации о препаратах;
* участие фармацевтов в разработке законопроектов и регламентирующих правил, касающихся обеспечения населения ЛС;
* разработку методических указаний и критериев для составления формуляров;
* разработку систем распределения ЛС.
В ходе 3-го Ежегодного Совещания Европейского Форума фармацевтических ассоциаций и ВОЗ, состоявшегося в мае 1994 г. в Копенгагене (Дания) с целью повышения эффективности систем здравоохранении, были приняты следующие принципы:
* ЛС нельзя рассматривать исключительно в качестве товара;
* снабжение населения лекарствами должно осуществляться только через аптечные учреждения;
* на всех стадиях распределения ЛС необходимо осуществлять контроль со стороны профессионалов;
* обязанность фармацевта - руководствоваться строгими этическими правилами и нормами профессионального поведения и осуществлять личный контроль за распределением лекарств среди населения;
* фармацевт должен быть свободен от экономического влияния на осуществление своей деятельности со стороны нефармацевтов;
* специальное фармацевтическое образование дает провизору исключительное право:
Лично отвечать за реализацию продукции фармацевтического производства на рынке;
Возможность гарантировать в интересах сохранения здоровья и безопасности населения адекватный контроль за качеством, хранением, безопасностью и вопросами снабжения населения лекарствами;
Управлять аптекой.
Руководство ВОЗ/ДАП «Добротная аптечная практика в коммунальных и больничных аптеках» можно рассматривать как свод профессиональных задач, стоящих перед национальными фармацевтическими ассоциациями и правительствами.
Согласно Руководству главная задача аптечной практики заключается в обеспечении лекарствами, другими изделиями медицинского назначения и услугами здравоохранения, а также в оказании помощи людям и обществу в их наилучшем применении.
Добротная аптечная практика (GPP) ВОЗ требует, чтобы:
* первой задачей, стоящей перед фармацевтом, было благосостояние больного независимо от его местонахождения;
* основной деятельностью аптеки являлось обеспечение больных лекарствами и другими изделиями медицинского назначения, соответствующей информацией, советами, а также для фиксирования побочных эффектов от применения лекарств;
* составной частью деятельности фармацевта являлось содействие рациональному и экономному назначению и правильному использованию ЛС;
* каждый элемент аптечной услуги был ориентирован на отдельную личность, был четко определен и эффективно доведен до каждого участника.
«Фармацевтическое обслуживание, предоставляемое фармацевтами, направлено на оптимизацию результатов для пациентов и является основой эффективного, рационального и безопасного использования лекарств. Это руководство является своевременным и доступным ресурсом для фармацевтов, преподавателей и студентов во всем мире, предназначенным для развития служб, нацеленных на пациентов, и навыков в области удовлетворения потребностей местных пациентов», - заявил Тон Хоек, Генеральный секретарь и Главный исполнительный директор Международной фармацевтической федерации.
Должностные обязанности фармацевта и провизора в аптеке:
Осуществляет прием рецептов и требований медицинских организаций, отпуск лекарственных средств и изделий медицинского назначения.
Изготавливает лекарства, проверяет их качество простейшими методами внутриаптечного контроля.
Участвует в приемке товара, его распределении по местам хранения, обеспечивает условия хранения лекарственных средств и изделий медицинского назначения в соответствии с их физико-химическими свойствами и действующими правилами хранения.
Оказывает консультативную помощь фасовщикам по расфасовке лекарственных средств.
Проводит санитарно-просветительную и информационную работу среди населения о лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения, их применении и хранении в домашних условиях.
Оказывает доврачебную помощь при неотложных состояниях.
Более того, в своей работе аптекари должны руководствоваться не только собственными этическими нормами и моральными качествами, но и законодательными актами, постановлениями и приказами правительства, которые регулируют деятельность фармспециалистов. Например: Федеральный закон «О лекарственных средствах», Закон РФ «О защите прав потребителей», Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и многими другими.
Фармацевты и провизоры должны помнить, что их место работы - аптека - это не только особая специализированная организация системы здравоохранения, но и своеобразное торговое учреждение. И здесь зачастую неизбежен конфликт интересов - коммерческой выгоды и удовлетворения истинных потребностей покупателей. Чтобы предотвратить его, специалистам всегда надо соблюдать баланс и помнить о том, что главная задача - сохранить здоровье пациентов.