На что дает право полис обязательного медицинского страхования - в нашей стране мало кто знает. Приходится верить на слово врачам и медсестрам, которые, как известно, вечно перегружены, получают мало, а зато много и кропотливо отчитываются перед начальством.
Как избежать поборов при лечении? Куда можно прийти с полисом ОМС? И кому жаловаться, если этот полис у вас не принимают? Ответы на эти вопросы лучше узнать до того, как страховой случай наступил…
ОМС - не бесплатная помощь
Одно из самых стойких убеждений нашего народа таково: лечение за счет средств обязательного медицинского страхования - это бесплатное лечение. Но это не совсем правда. Отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно делает все трудоспособное население страны. А это, поверьте, не маленькие деньги. Поэтому, когда в очередной раз добрый медицинский работник намекнет вам, что «бесплатно хорошо не бывает», вы вполне можете прочитать ему лекцию о пользе ваших налоговых отчислений для системы здравоохранения. Помните, что вы не просите «халявное медобслуживание», а получаете оплаченную вами же медицинскую помощь. Уверенность в этом должна как минимум придать вам силы для борьбы за свои права.
Теперь о том, на что именно вы имеете право.
Перечень заболеваний, от которых вас обязано вылечить государство, прописан в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год. В него входят:
За счет средств ОМС врачи обязаны вести и принять роды, а также вылечить зубы и предоставить лекарства из "Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" и провести все необходимые для диагностики и лечения процедуры.
Какие медицинские услуги бесплатны, а за что придется заплатить? Для чего нужен полис медицинского страхования и как его получить? Как прикрепиться к поликлинике и сколько ждать приема специалиста? Почему вам могут отказать в вызове скорой помощи и куда пожаловаться, если вы столкнулись с хамством или халатностью врачей?
Право на бесплатную медицинскую помощь гарантируется 41 статьей Конституции РФ. Но что входит в понятие «бесплатная медицина», если на практике за многое приходится платить?
Согласно закону пациенты имеют право на следующие бесплатные медицинские услуги :
Полный перечень случаев, при которых вам положена бесплатная медицинская помощь, включен в базовую программу обязательного медицинского страхования. Чтобы свериться с этим списком, вы можете обратиться в свою страховую компанию (номер телефона компании вы найдете в своем полисе).
Учтите, что вы также имеете право на бесплатное получение лекарств, если ваше заболевание является редким, сокращающим жизнь или приводящим к инвалидности. Перечень жизненно необходимых и важнейших препаратов утвержден государством и прописан в тексте закона.
За другие услуги и лекарства вам придется заплатить.
Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) - это документ, который позволяет человеку получить бесплатную медицинскую помощь в больницах и поликлиниках по всей территории РФ. Он выдается страховыми компаниями, которые лицензированы для работы в этой сфере. Страховая компания, оформившая вам полис ОМС, оплачивает медицинские услуги и защищает ваши интересы в конфликтах с лечебными учреждениями. Имейте в виду - чтобы получить бесплатные по закону медицинские услуги, необходимо иметь полис при себе. Без его предъявления оказывается только экстренная помощь. Полис ОМС могут получить все, кто находится на территории РФ, включая иностранцев и беженцев.
Для этого нужно обратиться в страховую компанию, которая имеет соответствующую лицензию. В ее выборе поможет официальный рейтинг страховых медицинских организаций. Со временем вы можете поменять страховщика, если недовольны качеством его работы. Помните, что по закону это можно делать не чаще одного раза в год и не позднее 1 ноября.
Для гражданина РФ до 14 лет необходимы :
Для гражданина РФ старше 14 лет необходимы :
Для граждан РФ полис является бессрочным, временный полис делается для беженцев и временно проживающих на территории РФ иностранцев.
Несмотря на то, что полис является бессрочным, его можно заменить на новый :
При получении полиса ОМС выбирается поликлиника, в которую вы будете обращаться за медицинской помощью (то есть вас «прикрепляют» к ней). Вы вправе выбрать любую поликлинику, которую вам будет удобно посещать (ближе к дому, работе, даче). Единственное условие - она должна иметь возможность принять нового пациента (плановая загрузка определяется нормативами).
Ваше прикрепление к поликлинике по месту жительства произошло автоматически, если :
Для самостоятельного прикрепления вам понадобится написать заявление в администрацию поликлиники. Имейте ввиду, что если вы прикрепляетесь к поликлинике не по месту своего жительства, то вызвать врача на дом будет нельзя.
Помните, что по закону менять поликлинику можно не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или пребывания.
Перечень документов для ребенка до 14 лет :
Перечень документов для граждан старше 14 лет :
Отказать в прикреплении могут, если выбранная поликлиника переполнена и находится не в районе вашего проживания. Вы вправе потребовать письменный отказ, на основе которого сможете пожаловаться в страховую компанию, Министерство здравоохранения или Росздравнадзор.
Записаться к врачу (получить талон на прием) можно лично через регистратуру лечебной организации или дистанционно через электронную регистратуру (при ее наличии). Но сделать это зачастую оказывается довольно непросто. Ближайшая запись к врачам может быть только через несколько месяцев или отсутствовать вовсе («талонов нет»). Сколько можно ждать по закону, и что делать, если вам не оказывают услугу в срок?
Каждый регион самостоятельно устанавливает сроки ожидания медицинской помощи на своей территории. Информацию о сроках, действующих в вашем регионе, вы сможете получить в территориальном фонде обязательного медицинского страхования или в вашей страховой компании (номер телефона компании вы найдете в своем полисе ОМС).
В качестве примера приведем сроки, установленные в Москве. Согласно постановлению Правительства Москвы установлены максимальные сроки :
Если медицинская организация не может уложиться в указанные сроки, отсутствует необходимый специалист или оборудование, то по закону пациента должны направить в ближайшее лечебное учреждение для проведения диагностики, причем абсолютно бесплатно. Если эти положения нарушаются, то вы можете подать жалобу на медицинскую организацию в свою страховую компанию или в другие учреждения, о которых мы рассказываем в разделе «Куда пожаловаться?».
Да, по закону вы можете сменить не только медицинскую организацию, но и лечащего врача (участкового врача, врача-терапевта, врача-педиатра, врача общей практики и фельдшера). Для этого вам нужно подать заявление на имя руководителя медицинского учреждения. Менять врача можно не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или пребывания.
К бесплатной медицине относится и скорая экстренная помощь. Воспользоваться ею могут все, находящиеся на территории РФ, включая тех, у кого нет полиса ОМС. Многие жалуются на время ожидания скорой помощи, однако не все знают, что время приезда медицинской бригады прежде всего зависит от ее типа, их два :
Решение о том, какой тип помощи к вам направить, принимает диспетчер.
Все мы помним с детства заученную истину, что для вызова скорой помощи достаточно позвонить по номеру «03». Стационарные телефоны со временем уходят в прошлое, на смену им приходят средства мобильной связи. Мобильный телефон под рукой практически у каждого, но далеко не каждый знает, как с него вызвать скорую помощь.
Вызвать скорую помощь можно по номерам :
Номер 112 является универсальным. По этому номеру можно вызвать пожарную охрану, полицию, скорую медицинскую помощь, аварийную газовую службу, спасателей. Позвонить по этому номеру можно даже при нулевом балансе, заблокированной SIM-карте или при ее отсутствии в телефоне. Однако данный сервис на сегодня работает не во всех регионах РФ.
В каких случаях приедет скорая помощь :
В каком случае скорая помощь не приедет :
Приехавшая бригада окажет экстренную медицинскую помощь и при необходимости госпитализирует вас в стационар больницы. Врачи бригады могут дать устные рекомендации по лечению, но они не выписывают справки и больничные.
Бывают случаи, когда между вами и лечащим врачом возникает конфликт. Что делать в такой ситуации? Жаловаться.
Имейте в виду, что срок рассмотрения заявлений в каждом случае по закону составляет 30 календарных дней.
Для всех граждан на территории России законом предусмотрено обязательное медицинское страхование. Каждый человек становится обладателем полиса ОМС, на основании которого имеет право на гарантированное медобслуживание. Но далеко не всем известно, какой ряд услуг входит в данную программу. Многие граждане, даже предъявив страховой полис в поликлинике, сталкиваются сегодня с отказом на предоставление медицинской помощи того или иного характера. И не все оказываются готовыми отстаивать свои права. Зачастую это связано с низким уровнем информированности населения о том, какие гарантии предоставляет каждому голубой лист формата А5 или же прогрессивная пластиковая электронная карточка, и на какой объем услуг может претендовать владелец одного из таких документов. Об этом и расскажем в данной статье.
Полис обязательного медицинского страхования - это официальный документ, который предназначен для удостоверения права застрахованного лица на получение медицинского обслуживания на бесплатной основе в том объеме, который предусмотрен в базовой программе ОМС. Функции полиса, а также его гарантии определяются Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ, принятым 29 ноября 2010 года.
Согласно положениям указанного выше нормативного акта, владелец полиса должен иметь его постоянно при себе, чтобы воспользоваться возможностью при возникновении страхового случая получить бесплатные медицинские услуги в необходимом объеме. Ст. 16 закона предусматривает, что за неимением страхового полиса гражданин может рассчитывать только на экстренную помощь. Воспользоваться документом застрахованный имеет право в том медицинском учреждении, к которому он прикреплен согласно своему документу.
Медицинское обслуживание по полису ОМС осуществляется для граждан абсолютно бесплатно и финансируется за счет денежных средств страховых фондов – территориальных и федерального, которые накапливают свои средства за счет регулярных взносов застрахованных лиц. За работающих такие взносы осуществляют их работодатели из фонда оплаты труда, а за безработных – государство. В результате все население РФ, вне зависимости от возраста, пола, рода занятости, социального или материального статуса, имеет право на обслуживание в лечебных учреждениях в равных объемах и одинакового качества.
Полисы нового образца, выдача которых стартовала в 2011 году, имеют бессрочный характер, т. е. будут действовать на протяжении всей жизни владельца, и при смене рабочего места не нужно будет проводить их замену. Также рассматриваемый выше закон избавил новый документ от привязки к месту прописки человека - медицинский полис стал действительным на всей территории России. Более подробную информацию о порядке оформления и видах документа можно найти в статьях:
Каждый застрахованный гражданин имеет право на получение только одного экземпляра документа, предъявлять который может только он сам. Попытки воспользоваться чужими личными данными относятся к категории правонарушений и караются законом. Страховой медицинский полис предусматривает такие права и гарантии для застрахованных граждан:
Если владелец полиса ОМС столкнулся с отказом медработников от предоставления ему положенных медицинских услуг, с оказанием некачественной, неполной или несвоевременной помощи, закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает право на подачу жалобы на указанную клинику. Она может быть адресована как на имя руководства страховой организации, выдавшей документ, так и в территориальный или федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Утеря или повреждение полиса не влекут за собой полной утраты гражданином права на гарантированное законом бесплатное медицинское обслуживание. При возникновении подобных случаев человеку необходимо обратиться в страховую компанию для . До этого момента ему будет выдан временный документ (на один месяц), позволяющий пользоваться медуслугами в таком же объеме.
Владелец страхового полиса ОМС имеет право получить на бесплатной основе только те медицинские услуги, которые предусмотрены содержанием региональной и федеральной программы ОМС. Доплаты могут быть затребованы от гражданина лишь в том случае, если объем медпомощи, необходимый для сохранения его жизни или поддержания здоровья превышает базовый, предусмотренный полисом. Полис ОМС включает оказание следующей помощи:
Кроме этих видов услуг, полис ОМС гарантирует своему владельцу возможность воспользоваться медпомощью, связанной с применением современных высокоточных технологий и методик - как с целью проведения исследования для постановки диагноза, так и непосредственно для лечения (за исключением косметологической, пластической хирургии). Документ застрахованного лица предусматривает также и то, что владелец его может стать участником профилактических, реабилитационных, оздоровительных, информационных мероприятий, которые организуются медиками в рамках просветительной работы с населением. Для льготных категорий населения он необходим и при получении бесплатных лекарств.
Закон РФ об ОМС предусматривает широкий перечень болезней, при которых владелец полиса может получить бесплатную диагностику и терапию. Обратившись в заведение охраны здоровья, к которому он прикреплен, ему необходимо будет предъявить документ в регистратуре. Бесплатные медицинские услуги можно получить при:
На бесплатной основе владельцы полиса ОМС проходят плановую вакцинацию, а также ежегодную флюорографию. Имея документ, можно раз в три года воспользоваться возможностью пройти обследования и медосмотр в рамках , а также находиться под диспансерным наблюдением, вызывать врача на дом, проходить иные бесплатные процедуры, предусмотренные законодательством.
На территории РФ полис ОМС может быть выдан не только жителям, имеющим российское гражданство, но и иностранным гражданам, лицам без гражданства, а также имеющим статус беженцев. Все категории населения наделяются правами на равнозначное обслуживание в лечебных учреждениях. Единственная разница между документами заключается в сроке их действия: если для российских граждан они бессрочные, то для лиц, временно находящихся на территории РФ, они считаются действительными до момента отъезда за пределы страны.
Полис ОМС выдается застрахованному лицу после заключения договора со страховой медицинской организацией. Этот документ является доказательством права на получение бесплатной медицинской помощи в рамках действующей программы госгарантий. Гарантии, предоставленные государством для владельцев полисов, позволяют охватить квалифицированной помощью и наиболее уязвимые категории населения, для которых в иных условиях она была бы недоступной.
Взносами на обязательное медицинское страхование называют отчисления, осуществляемые различными категориями граждан в Федеральный фонд ОМС. Страхователями является большинство юридических лиц, некоторые физические лица и предприниматели. Страховые взносы выплачиваются людьми, имеющими частную практику (врачи, адвокаты, нотариусы, юристы, частные детективы и другие.
Обязательное медицинское страхование становится под видом социальной защиты. Оно гарантирует оказание безвозмездное оказание базового объема обслуживания. Одновременно это государственная система, включающая в себя правовые, экономические, социальные компоненты. Они позволяют при наступлении страхового случая иметь доступ к качественному лечению:
Оказание общедоступной медицинской помощи обязательно по федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”. Полный перечень страховых случаев, а также объем оказываемого медицинского обслуживания определяют:
Порядок выплаты страховых взносов регламентируется Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».
Существуют также региональные нормативные акты, определяющие объем медицинской и лекарственной помощи для всех субъектов РФ.
Страховые взносы по ОМС входят в перечень обязательных социальных финансовых отчислений, которые осуществляются работающими гражданами. Своевременное и правильно рассчитанное отчисление денежных средств на ОМС обеспечивает равные права на получение качественной помощи. Бюджет фондов формируют 2 типа отчислений:
Сумма страховых взносов рассчитывается следующим способом: база умножается на страховой тариф. С момента утверждения единого полиса ОМС в 2011 году принцип отчисления взносов, их размер и величина тарифа существенно изменились. К 2016 году был отменен обязательный лимит на взносы, а тариф установлен на уровне 5,1%. Существуют также фиксированные взносы. Они обязательны для индивидуальных предпринимателей и некоторых категорий самозанятых людей.
Нужно обратить внимание, что с 2015 года суммы всех страховых взносов отражаются без округления. Выплаты производятся полностью, в рублях и копейках.
Плательщики страховых взносов по ОМС – это все граждане, которые являются страхователями. К ним относятся:
Работодатель обязан отчислять страховые взносы дважды:
Индивидуальные предприниматели, для которых установлена фиксированная сумма взносов, выплачивают их самостоятельно.
Предприниматели, имеющие налоговые льготы, также обязаны производить страховые взносы. При этом существуют индивидуальные условия для этой категории плательщиков.
В обязанности работодателей входят:
Индивидуальные предприниматели имеют аналогичную процедуру уплаты взносов.
За всех неработающих людей отчисления в ФОМС производятся из региональных бюджетов.
Физические лица обязаны выплачивать взносы в случаях:
Это единственные случаи, когда физическое лицо обязано платить страховые взносы. До 2012 года была необходимость отчислять обязательные взносы в федеральный и территориальный фонды. После этого двойная оплата упразднена. Необходимыми являются только взносы в ФОМС.
Страховые взносы работающего населения для фонда ОМС начисляются из таких видов выплат:
Про бесплатные стоматологические услуги по полису ОМС читайте .
Объектами обязательных страховых отчислений являются такие виды трудовых соглашений:
С таких видов выплат также отчисляются регулярные взносы. Уплату производят единой суммой за всех работающих. Перед этим производится разбивка по всем фондам.
Страховыми взносами облагают не все типы гражданско-правого договора.
После определения базы (источника) отчисления взносов и расчета необходимой суммы в документах по бухучету делают очередную запись. Она фиксирует факт бухгалтерской проводки. Уплату взносов производят единым банковским переводом, комиссия при этом не взимается. Последним сроком уплаты взносов является 15 число текущего месяца.
Что входит в бесплатное обслуживание полиса читайте .
Основная цель наполнения фондов ОМС – возможность создать всем гражданам одинаковый доступ к качественной медицине и даже сделать . Принцип формирования тарифа и размер взносов видоизменяют каждый год. Тарифом для ФОМС является 5,1%. Страхователями являются все организации (вместе с иностранными), предприниматели и люди с частной практикой. В некоторых случаях взносы обязаны платить и физические лица. Это делается в случае кратковременного использования труда наёмных сотрудников.