Довіреність отримання страхового медичного поліса зразок. Зразок доручення отримання медичного поліса представнику застрахованої особи

Не має значення, чому людина вирішила передати право дії від свого імені іншій особі, закон не вимагає вагомих підстав. Оформити можна на дієздатного громадянина, який досяг повноліття.

Про те, чи потрібно робити довіреність і для яких випадків важливий цей документ, дізнайтеся у .

Де взяти бланк?

Бланки довіреності отримання поліса отримують безпосередньо у страхових організаціях, котрі займаються видачею полісів ЗМС.

Також є можливість отримати онлайн бланки через сайти цих компаній.

Докладніше про те, що таке бланк довіреності та які правила його оформлення читайте .

У бланку вказується потрібна для заповнення інформація:

Більш детально про основні та додаткові вимоги до змісту та оформлення довіреності читайте.

Основні правила написання

Про те, що таке довіреність на отримання та як її правильно оформити, читайте .

Для того, щоб отримати

Ознайомтеся з прикладом довіреності на отримання полісу АТ «Страхова компанія «СОГАЗ-Мед»».

м. Москва, 16 березня 2017 року, Я, Павлов Микола Петрович, паспорт серії 48 10 № 459026, виданий ОВС «Капотня» м. Москви, 20 лютого 2002 р., зареєстрований за адресою м. Москва, у. Неглинна, д.9, справжньою довіреністю уповноважую Андрія Кириловича Сергєєва, паспорт серія 49 11 №4 39027, видано ОВС «Войковський» м. Серпухів.

Дата видачі 12 лютого 2002 р., від мого імені вчиняти такі дії у вибраній страховій медичної організаціїАТ «Страхова компанія «СОГАЗ-Мед»»: отримувати поліс обов'язкового медичного страхування.

Перевірка не передбачена. ПІБ довірителя (Павлов Микола Петрович), підпис довірителя.

Делегування повноважень для придбання полісів може відбуватися по відношенню до будь-яких дієздатних та повнолітніх. Страхові компанії, які мають дозвіл, забезпечують громадян бланками полісів..

Про те, як правильно скласти та заповнити довіреність, дізнайтесь у .

Якщо в населеному пункті таких немає, то щоб отримати поліс, потрібно звертатися особисто або за допомогою представника (зі складанням довіреності) до регіонального. фонд ЗМС. У тексті вказується перелік дій, які здійснюються довіреною особою від імені довірителя.

Довіреність на отримання медичного полісу - це документ, який дає повноваження довіреній особі представляти застраховану особу перед страховою медичною організацією.

Цей документ оформляється у разі, коли людина не має змоги звернутися до страхову компаніюсамостійно.

Як написати довіреність на отримання медичного полісу

Довіреність на отримання поліса омсскладається у простій письмовій формі. Бланк цього документа, як правило, містить такі реквізити:

• найменування, місце та дата видачі документа (без дати довіреність є недійсною);
• прізвище, ім'я, по батькові, паспортні дані довірителя та довіреної особи;
• перелік повноважень, що передаються;
• термін дії документа;
• підписи, прізвище та ініціали довірителя та довіреної особи.

Довіреність отримання поліса не вимагає нотаріального запевнення.

Бажано оформляти її у двох примірниках – вони обидва можуть знадобитися під час проведення процедури оформлення поліса.

Зразок довіреності отримання поліса омс

ДОРУЧЕННЯ

Я, Куніцина Ірина Сергіївна, паспорт серії 4571 № 584712, виданий ОВС Красносільського району м. Москви, довіряю Ластівській Олені Борисівні, паспорт серії 4623 № 258745, виданий ОВС Арбат м. Москви подати в страхову медичну мого імені заяву про вибір (заміну) страхової медичної організації, заяву про видачу поліса або його дубліката, переоформлення поліса, отримати на руки поліс обов'язкового медичного страхування або тимчасове свідоцтво, що підтверджує оформлення поліса, а також розписуватись від мого імені та виконувати всі дії, пов'язані з цим дорученням.

Справжня довіреність видана строком на один рік без права на перевірку.

Підпис Ласточкиної Олени Борисівни Ласточкиназасвідчую.

Довіреність на отримання поліса може бути скасована довірителем або довірена особа сама може відмовитися від своїх повноважень.

Довіреністю одна особа уповноважує іншу на вчинення певних дій від свого імені (ст. 185 Цивільного кодексу РФ).

Видача такого документа є актуальною, коли хтось, з тих чи інших причин, не має змоги самостійно зробити щось. Сенс оформлення довіреності отримання полісу ЗМС полягає у цьому.

Навіщо потрібний поліс ЗМС?

Чинне законодавствовстановлює, що громадяни РФ мають право користуватися досить великим переліком медичних послугбезкоштовно. Для цього потрібно мати поліс обов'язкового соціального страхування на руках.

За працюючих громадян у спеціальний фонд оплати цих послуг відраховує кошти роботодавець.

Підприємці роблять це самостійно. З безробітних та непрацездатних грошей не беруть. Але й ці категорії громадян можуть отримати безплатну мед. допомога.

Увага: поліс ЗМС – це документ, який свідчить про те, що громадянина застраховано у встановленому законом порядку.

Людина, яка має папірець, вільно може:

• користуватись послугами швидкої допомоги;
• відвідувати поліклініки;
• знаходиться на стаціонарі і таке інше.

Іноді, щоб мати право на безкоштовне лікування, доводиться оформлювати доручення на отримання полісу ОМС МАКС-М або іншого страховика, що діє на певній території.

Коли потрібна довіреність?

Як зазначалося, цим документом одна особа наділяє повноваженнями щодо отримання полісу іншої людини.

Приклади ситуацій, коли такі дії є актуальними:

1. Стан здоров'я довірителя такого, що він сам не може оформити потрібні папери.
2. Людина, якій потрібен поліс, не має часу на відвідування офісу страховика.

Довіреність на отримання полісу ЗМС може бути видана представнику роботодавця, який оформить документи на ім'я всіх нових співробітників, у яких не укладено договір із страховиком.

Кому можна довіритись?

Цивільний кодексне обмежує коло осіб, які можуть бути довірителями. Або майже не усікає його. Не можуть представляти інтереси інших осіб:

• недієздатні;
• обмежені у дієздатності;
• неповнолітні.

Решта – цілком можуть отримати поліс ОМС не за себе.

Немає правил про те, що повіреним має бути родич або якийсь близька людина. Ризик помилитися у виборі довіреної особи, даному випадкує мінімальним. Адже не йдеться, наприклад, про угоди з нерухомістю та отримання грошових коштів. Тому можна сміливо довіряти якійсь сторонній особі.

Форма документа

Відповідно до ст. 185.1 ЦК України, деякі доручення повинні відбуватися в нотаріальній формі. Наприклад:

• за угодами, що вимагають звернення до нотаріуса;
• на розпорядження правами, зареєстрованими у тому чи іншому держ. реєстр.

Бланк довіреності на отримання полісу ЗМС не вимагає, щоб на ньому стояв підпис та друк нотаріуса. Його можна просто заповнити від руки, надрукувати потрібні дані на комп'ютері. Під текстом документа має стояти підпис довірителя.

Інша річ, коли особа, якій потрібний поліс, не може розписатися. Наприклад, станом здоров'я. У такому разі вдаються за допомогою рукоприкладника – особи, яка розписується в документі за довірителя. Його особистість та дієздатність має перевірити нотаріус.

Увага: за бажання, незважаючи на те, що в цьому немає необхідності, довіритель може звернутися до нотаріальної контори та оформити потрібний документтам.

Будь-який на отримання полісу ОМС, який можна знайти, складається з кількох блоків:

1. Дані сторін. З паспортів довірителя та повіреного переписується чи передруковується вся інформація з розвороту, де розміщено фотографію власника документа. Вказується адреса реєстрації.
2. Перелік повноважень. У цьому випадку необхідно, щоб у довіреної особи, як мінімум, було право: на представлення інтересів довірителя у всіх організаціях та установах з питання отримання полісу ЗМС, підписання всіх необхідних паперів, отримання самого поліса. За бажанням довіритель може наділити повіреного та іншими повноваженнями.
3. Дата та місце складання довіреності. Необхідно вказати число, місяць і рік підписання документа, населений пункт, суб'єкт РФ.
4. Термін дії довіреності.
5. Підпис особи, яка оформила документ.

На отримання полісу ЗМС можна знайти:

• у нотаріальній конторі;
• у професійного юриста;
• скачати тут, на сайті.

Нюанси складання, видачі та використання довіреності

Слід зупинитися на кількох із них.

Термін дії

Ст. 186 ДК РФ говорить про те, що, якщо про термін промови в тексті документа не йде, то його треба вважати рівним 12 місяців.

Увага: довіритель сам визначає, на який час слід видати довіреність. Це може бути кілька днів, а може, десятки років.

Втім, якщо говорити про документ, який наділяє повіреного правом отримати поліс ЗМС, то на значний термін його видавати не варто. Звісно ж, що, загалом, протягом місяця можна здійснити всі необхідні дії, звернутися до страхової компанії, отримати заповітний папірець.

Перевірка

Якщо довіритель того хоче, він може видати довіреність із таким правом. У чому його суть?

Якщо повірений, з тих чи інших причин, не може або не хоче реалізовувати права, визначені довіреністю, він може передати свої повноваження третій особі, але лише на певний час, який зазначено у початковій довіреності.

Скасування довіреності

Довіритель будь-якої миті може «відібрати» всі передані права у повіреного. Якщо довіреність була оформлена у нотаріуса, то доведеться знову звернутися до цієї посадової особи.

Якщо документ не засвідчувався, то достатньо повідомити про припинення правовідносин з повіреним до компетентних органів – зокрема, до страхової компанії та довіреної особи.

Таким чином, довіреність на отримання полісу ЗМС можна оформити досить швидко і самостійно, взявши звичайний аркуш паперу та ручку, дізнавшись про паспортні дані потенційного повіреного.

Довіреність отримання поліса омс складається у простій письмовій формі. Бланк цього документа, як правило, містить такі реквізити:

— найменування, місце та дата видачі документа (без дати довіреність є недійсною);
- прізвище, ім'я, по батькові, паспортні дані довірителя та довіреної особи;
- Перелік повноважень, що передаються;
- Термін дії документа;
— підписи, прізвище та ініціали довірителя та довіреної особи.

Довіреність отримання поліса не вимагає нотаріального запевнення.

Бажано оформляти її у двох примірниках - вони обидва можуть знадобитися під час проведення процедури оформлення полісу.

Зразок

ДОРУЧЕННЯ

м. Москва шосте грудня дві тисячі тринадцятого року

Я, Куніцина Ірина Сергіївна, паспорт серії 4571 № 584712, виданий ОВС Красносільського району м. Москви, довіряю Ластівській Олені Борисівні, паспорт серії 4623 № 258745, виданий ОВС Арбат м. Москви подати в страхову медичну мого імені заяву про вибір (заміну) страхової медичної організації, заяву про видачу поліса або його дубліката, переоформлення поліса, отримати на руки поліс обов'язкового медичного страхування або тимчасове свідоцтво, що підтверджує оформлення поліса, а також розписуватись від мого імені та виконувати всі дії, пов'язані з цим дорученням.

Справжня довіреність видана строком на один рік без права на перевірку.

Підпис Ласточкиної Олени Борисівни Ласточкина засвідчую.

Куніцина І С. Куніцина

Бланк

Довіреність, необхідну для отримання поліса, складають у звичайній письмовій формі. Вона включає такі реквізити:

- Назва, дата та місце оформлення паперу (без дати довіреність не діє);
- ПІБ та дані паспорта як довіреної особи, так і довірителя;
- список повноважень, що передаються;
- Термін дії паперу;
— ПІБ та підписи довіреної особи та довірителя.

Довіреність, призначена для отримання полісу, не вимагає запевнення.

Слід врахувати, що довіреність оформляється у двох примірниках, які можуть знадобитися при оформленні страхового поліса.

Довіреність отримання поліса омс складається у простій письмовій формі. Бланк цього документа, як правило, містить такі реквізити:

— найменування, місце та дата видачі документа (без дати довіреність є недійсною);
- прізвище, ім'я, по батькові, паспортні дані довірителя та довіреної особи;
- Перелік повноважень, що передаються;
- Термін дії документа;
— підписи, прізвище та ініціали довірителя та довіреної особи.

Довіреність отримання поліса не вимагає нотаріального запевнення.

Бажано оформляти її у двох примірниках - вони обидва можуть знадобитися під час проведення процедури оформлення полісу.

Зразок

ДОРУЧЕННЯ

м. Москва шосте грудня дві тисячі тринадцятого року

Я, Куніцина Ірина Сергіївна, паспорт серії 4571 № 584712, виданий ОВС Красносільського району м. Москви, довіряю Ластівській Олені Борисівні, паспорт серії 4623 № 258745, виданий ОВС Арбат м. Москви подати в страхову медичну мого імені заяву про вибір (заміну) страхової медичної організації, заяву про видачу поліса або його дубліката, переоформлення поліса, отримати на руки поліс обов'язкового медичного страхування або тимчасове свідоцтво, що підтверджує оформлення поліса, а також розписуватись від мого імені та виконувати всі дії, пов'язані з цим дорученням.

Справжня довіреність видана строком на один рік без права на перевірку.

Підпис Ласточкиної Олени Борисівни Ласточкина засвідчую.

Куніцина І С. Куніцина

Бланк

Довіреність, необхідну для отримання поліса, складають у звичайній письмовій формі. Вона включає такі реквізити:

- Назва, дата та місце оформлення паперу (без дати довіреність не діє);
- ПІБ та дані паспорта як довіреної особи, так і довірителя;
- список повноважень, що передаються;
- Термін дії паперу;
— ПІБ та підписи довіреної особи та довірителя.

Довіреність, призначена для отримання полісу, не вимагає запевнення.

Слід врахувати, що довіреність оформляється у двох примірниках, які можуть знадобитися при оформленні страхового поліса.