Наказ ФОМС від 21.07. Внесено поправки до порядку контролю за обсягами, термінами, якістю та умовами надання медичної допомоги по ЗМС

Зареєстровано в Мін'юсті Росії 28 січня 2011 р. N 19614
ФЕДЕРАЛЬНИЙ ФОНД ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
НАКАЗ

ОРГАНІЗАЦІЇ ТА ПРОВЕДЕННЯ КОНТРОЛЮ ОБСЯГІВ, ТЕРМІН,

ЯКОСТІ ТА УМОВ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Список змінних документів

Відповідно до Федерального закону від 29 листопада 2010 року N 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російської Федераціїнаказую:

1. Затвердити Порядок організації та проведення контролю обсягів, строків, якості та умов надання, що додається. медичної допомогиз обов'язкового медичного страхування (далі – Порядок).

2. Керівникам територіальних фондів обов'язкового медичного страхуваннята страхових медичних організацій використовувати Порядок, що додається, при організації та проведенні контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування.
Голова

О.ЮРІН
ПОРЯДОК

ОРГАНІЗАЦІЇ ТА ПРОВЕДЕННЯ КОНТРОЛЮ ОБСЯГІВ, ТЕРМІНОВ, ЯКОСТІ

І УМОВ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

З ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Список змінних документів

(У ред. Наказів ФФОМС від 16.08.2011 N 144,

від 21.07.2015 N 130, від 29.12.2015 N 277, від 22.02.2017 N 45)
I. Загальні положення
1. Цей Порядокорганізації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування (далі - Порядок) розроблено відповідно до глави 9 Федерального законувід 29 листопада 2010 р. N 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" (Збори законодавства Російської Федерації, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49 (ч. I), ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758, 2013, N 27, ст. медичними організаціями в обсязі та на умовах, які встановлені територіальною програмою обов'язкового медичного страхування та договором на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування.

2. Мета цього Порядку - регулювання заходів, спрямованих на реалізацію прав застрахованих осіб на отримання безкоштовної медичної допомоги у встановлених територіальною програмою обов'язкового медичного страхування та договором на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування в обсягах, строках та умовах, належної якості в медичних організаціях , що беруть участь у реалізації програм обов'язкового соціального страхування.
ІІ. Цілі контролю обсягів, термінів,

якості та умов надання медичної допомоги

з обов'язкового медичного страхування
3. До контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування (далі - контроль) відносяться заходи щодо перевірки відповідності наданої застрахованій особі медичної допомоги умовам договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, що реалізуються за допомогою медико- економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги.

4. Об'єктом контролю є організація та надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування. Суб'єктами контролю є територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, страхові медичні організації, медичні організації, які мають право на здійснення медичної діяльностіта включені до Реєстру медичних організацій, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування.

5. Цілі контролю:

5.1. забезпечення безоплатного надання застрахованій особі медичної допомоги в обсязі та на умовах, встановлених територіальною програмою обов'язкового медичного страхування;

5.2. захист прав застрахованої особи на отримання безкоштовної медичної допомоги в обсязі та на умовах, встановлених територіальною програмою обов'язкового медичного страхування, належної якості у медичних організаціях, які беруть участь у реалізації програм обов'язкового медичного страхування, відповідно до договорів на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування ;

5.3. запобігання дефектам медичної допомоги, які є результатом невідповідності наданої медичної допомоги станом здоров'я застрахованої особи; невиконання та/або неправильного виконання порядків надання медичної допомоги та/або стандартів медичної допомоги, клінічних рекомендацій (протоколів лікування) з питань надання медичної допомоги, медичних технологій шляхом аналізу найбільш поширених порушень за результатами контролю та вжиття заходів уповноваженими органами;

(У ред. Наказу ФФОМС від 21.07.2015 N 130)

5.4. перевірка виконання страховими медичними організаціями та медичними організаціями зобов'язань щодо оплати та безкоштовного надання застрахованим особам медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування;

5.5. перевірка виконання страховими медичними організаціями зобов'язань щодо вивчення задоволеності застрахованих осіб обсягом, доступністю та якістю медичної допомоги;

5.6. оптимізація витрат на оплату медичної допомоги при наступленні страхового випадкута зниження страхових ризиків у обов'язковому медичному страхуванні.

6. Контроль здійснюється шляхом проведення медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи, експертизи з якості медичної допомоги.
ІІІ. Медико-економічний контроль
7. Медико-економічний контроль відповідно до частини 3 статті 40 Федерального закону від 29 листопада 2010 року N 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" (далі - Федеральний закон) - встановлення відповідності відомостей про обсяги наданої медичної допомоги застрахованим особам на підставі наданих до оплати медичною організацією реєстрів рахунків умовам договорів на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування територіальної програми обов'язкового медичного страхування, способів оплати медичної допомоги та тарифів на оплату медичної допомоги.

8. Медико-економічний контроль здійснюється спеціалістами страхових медичних організацій та територіальних фондів обов'язкового медичного страхування.

9. При медико-економічному контролі проводиться контроль усіх випадків надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування з метою:

1) перевірки реєстрів рахунків на відповідність встановленому порядку інформаційного обміну у сфері обов'язкового соціального страхування;

2) ідентифікації особи, застрахованої конкретною страховою медичною організацією (платника);

3) перевірки відповідності наданої медичної допомоги:

а) територіальну програму обов'язкового медичного страхування;

б) умов договору надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування;

в) чинної ліцензії медичної організаціїна провадження медичної діяльності;

4) перевірки обґрунтованості застосування тарифів на медичні послуги, розрахунку їх вартості відповідно до методики розрахунку тарифів на оплату медичної допомоги, затвердженої уповноваженим федеральним органом виконавчої влади, способам оплати медичної допомоги та тарифам на оплату медичної допомоги та договором на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування;

5) встановлення відсутності перевищення медичною організацією обсягів медичної допомоги, встановлених рішенням комісії з розроблення територіальної програми обов'язкового медичного страхування, що підлягають сплаті за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування.

10. Виявлені в реєстрах рахунків порушення відображаються в акті медико-економічного контролю (додаток 1 до цього Порядку) із зазначенням суми зменшення рахунку за кожним записом реєстру, що містить відомості про дефекти медичної допомоги та/або порушення при наданні медичної допомоги.

Відповідно до частин 9 та 10 статті 40 Федерального закону результати медико-економічного контролю, оформлені відповідним актом за формою, встановленою Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування, є підставою для застосування заходів, передбачених статтею 41 Федерального закону, умовами договору на надання та оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням та переліком підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) (додаток 8 до цього Порядку), а також можуть бути підставою для проведення медико-економічної експертизи; організації та проведення експертизи якості медичної допомоги; проведення повторного медико-економічного контролю, повторної медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги територіальним фондом обов'язкового медичного страхування або страховою медичною організацією за завданням територіального фонду.

IV. Медико-економічна експертиза
11. Медико-економічна експертиза відповідно до частини 4 статті 40 Федерального закону – встановлення відповідності фактичних термінів надання медичної допомоги, обсягу пред'явлених до оплати медичних послугзаписам у первинній медичній документації та обліково-звітній документації медичної організації.

12. Медико-економічна експертиза проводиться спеціалістом-експертом (пункт 78 розділу XIII цього Порядку).

13. Медико-економічна експертиза здійснюється у вигляді:

а) цільової медико-економічної експертизи;

б) планової медико-економічної експертизи.

14. Цільова медико-економічна експертиза проводиться у випадках:

а) повторних звернень щодо того самого захворювання: протягом 15 днів - при наданні амбулаторно-поліклінічної допомоги, протягом 30 днів - при повторній госпіталізації; протягом 24 годин від моменту попереднього виклику – при повторному виклику швидкої медичної допомоги;

(пп. "а" до ред. Наказу ФФОМС від 22.02.2017 N 45)

б) втратив чинність. - Наказ ФФОМС від 22.02.2017 N 45;

в) отримання скарг від застрахованої особи чи її представника на доступність медичної допомоги у медичній організації.

Цільова медико-економічна експертиза проводиться протягом місяця після надання реєстрів рахунків та рахунків на оплату медичної допомоги за надану медичну допомогу застрахованим особам, за винятком випадків, передбачених законодавством України.

При проведенні цільової медико-економічної експертизи з нагоди повторного звернення (госпіталізації) з приводу одного і того ж захворювання встановлені терміниобчислюються з моменту подання до оплати рахунку, що містить інформацію про повторне звернення (госпіталізації).

(абзац запроваджено Наказом ФФОМС від 21.07.2015 N 130)

Проведення цільової медико-економічної експертизи у разі надходження скарг застрахованих осіб або їх представників не залежить від часу, який минув з надання медичної допомоги.

(абзац запроваджено Наказом ФФОМС від 21.07.2015 N 130)

Кількість цільових медико-економічних експертиз визначається кількістю випадків, які потребують її проведення за вказаними у цьому Порядку підставами.

(абзац запроваджено Наказом ФФОМС від 29.12.2015 N 277)

15. Планова медико-економічна експертиза здійснюється протягом місяця за рахунками, наданими для оплати за надану застрахованій особі медичну допомогу з обов'язкового медичного страхування.

(У ред. Наказів ФФОМС від 21.07.2015 N 130, від 29.12.2015 N 277)

16. Під час проведення планової медико-економічної експертизи оцінюються:

а) характер, частота та причини порушень прав застрахованих осіб на отримання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування у встановлених договором надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування в обсязі, строках, якості та умовах;

б) обсяг наданої медичною організацією медичної допомоги та її відповідність встановленому рішенням комісії з розроблення територіальної програми обов'язкового медичного страхування обсягу, що підлягає сплаті за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування;

в) частота та характер порушень медичною організацією порядку формування реєстрів рахунків.

17. Обсяг щомісячних медико-економічних експертиз від числа закінчених випадків лікування становить не менше:

(У ред. Наказу ФФОМС від 22.02.2017 N 45)

при наданні медичної допомоги стаціонарно – 8%;

при наданні медичної допомоги у денному стаціонарі – 8%.

При наданні медичної допомоги амбулаторно – 0,8% від числа поданих на оплату страхових випадків.

(У ред. Наказу ФФОМС від 29.12.2015 N 277)

При наданні медичної допомоги поза медичною організацією – 3% від числа поданих на оплату випадків.

У разі якщо протягом місяця кількість дефектів медичної допомоги та/або порушень під час надання медичної допомоги перевищує 30 відсотків від числа випадків надання медичної допомоги, за якими була проведена медико-економічна експертиза, наступного місяцяобсяг перевірок від кількості прийнятих до оплати рахунків з випадків надання медичної допомоги має бути збільшений не менше ніж у 2 рази порівняно з попереднім місяцем.

(п. 17 у ред. Наказу ФФОМС від 21.07.2015 N 130)

18. Щодо певної сукупності випадків надання медичної допомоги, відібраних за тематичними ознаками (наприклад, частота та види післяопераційних ускладнень, тривалість лікування, вартість медичних послуг) у медичній організації відповідно до плану, узгодженого територіальним фондом обов'язкового медичного страхування, може проводитися планова тематична медико-економічна експертиза, на яку відбір випадків здійснюється в межах одного року з дати надання рахунків та реєстрів рахунків до оплати.

(У ред. Наказу ФФОМС від 21.07.2015 N 130)

19. За підсумками планової або цільової медико-економічної експертизи спеціалістом-експертом складається акт медико-економічної експертизи у двох примірниках: один передається до медичної організації, один екземпляр залишається у страховій медичній організації/територіальному фонді обов'язкового медичного страхування.

(У ред. Наказу ФФОМС від 22.02.2017 N 45)

У разі відсутності дефектів медичної допомоги/порушень під час надання медичної допомоги (відповідно до переліку підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) складається акт медико-економічної експертизи відповідно до додатка 10 до цього Порядку).

(У ред. Наказу ФФОМС від 22.02.2017 N 45)

У разі виявлення дефектів медичної допомоги/порушень під час надання медичної допомоги (відповідно до переліку підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) складається акт медико-економічної експертизи відповідно до додатка 3 до цього Порядку).

Додаток. Зміни, що вносяться до Порядку організації та проведення контролю за обсягами, строками, якістю та умовами надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затверджений наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 1 грудня 2010 р. N 230

Наказ Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 21 липня 2015 р. N 130
"Про внесення змін до Порядку організації та проведення контролю обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затвердженого наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 1 грудня 2010 р. N 230"

Відповідно до глави 9 Федерального закону від 29 листопада 2010 р. N 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" (Збори законодавства Російської Федерації, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758, N 27, ст.

Внести зміни до Порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затвердженого наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 1 грудня 2010 р. N 230 (зареєстрований у Міністерстві юстиції Російської Федерації від 28 січня 2011 р.) ., реєстраційний N 19614) із змінами, внесеними наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 16 серпня 2011 р. N 144) (зареєстрований у Міністерстві юстиції Російської Федерації від 9 грудня 2011 р., реєстраційний N 22523) згідно з додатком до.

Реєстраційний N 38182

Внесено поправки до порядку контролю за обсягами, термінами, якістю та умовами надання медичної допомоги по ЗМС.

Низка змін зумовлена ​​уточненням термінів проведення медекспертиз. Так, місячний термін проведення цільової медико-економічної експертизи обчислюється після надання реєстрів рахунків та рахунків на оплату медичної допомоги.

Визначено обсяги щомісячних медико-економічних експертиз, а також експертиз якості медичної допомоги від числа закінчених випадків лікування при наданні медичної допомоги поза медорганізацією.

Уточнено поняття "експертиза якості медичної допомоги".

Визначено випадки продовження термінів проведення цільової експертизи щодо якості медичної допомоги. Встановлено місячний термін для організаційних експертних заходів (наприклад, запит матеріалів щодо експертизи та його аналіз).

Для застосування штрафних санкцій щодо медорганізації розписано дефекти та (або) порушення під час надання медичної допомоги. Серед них порушення умов надання медичної допомоги, заподіяння шкоди здоров'ю застрахованим особам, порушення лікарської етикита деонтології медпрацівниками, невиконання пацієнту діагностичних та (або) лікувальних заходів.

Кориговано форми документів, які складаються за результатами контрольних заходів.

Наказ Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 21 липня 2015 р. N 130 "Про внесення змін до Порядку організації та проведення контролю обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затвердженого наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 1 грудня 2010 року м. N 230"

Реєстраційний N 38182

Цей наказ набирає чинності через 10 днів після дня його офіційного опублікування

Наказом ФФОМС від 28 лютого 2019 р. N 36 цей документ визнано таким, що втратив чинність, з 29 червня 2019 р.

ФЕДЕРАЛЬНИЙ ФОНД ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

ПРО ВНЕСЕННЯ ЗМІН
У ПОРЯДОК ОРГАНІЗАЦІЇ ТА ПРОВЕДЕННЯ КОНТРОЛЮ ОБСЯГІВ,
ТЕРМІН, ЯКОСТІ ТА УМОВ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ
ДОПОМОГИ З ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ,
ЗАТВЕРДЖЕНИЙ НАКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДУ ОБОВ'ЯЗКОВОГО
МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД 1 ГРУДНЯ 2010 р. N 230

Відповідно до глави 9 Федерального "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" (Збори законодавства Російської Федерації, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст.

Внести зміни до Порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затвердженого наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 1 грудня 2010 р. N 230 (зареєстрований у Міністерстві юстиції Російської Федерації від 28 січня 2011 р.) ., реєстраційний N 19614) із змінами, внесеними наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 16 серпня 2011 р. N 144) (зареєстрований у Міністерстві юстиції Російської Федерації від 9 грудня 2011 р., реєстраційний N 22523) згідно з додатком до.

Голова
М.М.СТАДЧЕНКО

ЗМІНИ,
ВНОСИМО У ПОРЯДОК ОРГАНІЗАЦІЇ ТА ПРОВЕДЕННЯ КОНТРОЛЮ
ОБСЯГ, СРОКІВ, ЯКОСТІ ТА УМОВ НАДАННЯ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ З ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО
СТРАХУВАННЯ, ЗАТВЕРДЖЕНИЙ НАКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДУ
ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
ВІД 1 ГРУДНЯ 2010 р. N 230

1. У пункті 1 слова "Федеральним законом від 29 листопада 2010 року N 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" (Збори законодавства України, 06.12.2010, N 49, ст. 6422)" замінити словами "главою 9 Федерального закону від 29 листопада 2010 р. N 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" (Збори законодавства Російської Федерації, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49 (ч. I), ст. 7047; 2012, N 49, ст.

2. У пунктах 5.3, 21, абзаці третьому пункту 36, підпункті "а" пункту 80 після слів "стандарти медичної допомоги" у відповідних відмінках доповнити словами "клінічні рекомендації (протоколи лікування) з питань надання медичної допомоги" у відповідних відмінках.

3. Пункт 14 доповнити такими новими абзацами:

Цільова медико-економічна експертиза проводиться протягом місяця після надання реєстрів рахунків і рахунків на оплату медичної допомоги за надану медичну допомогу застрахованим особам, за винятком випадків, передбачених законодавством Російської Федерації.

При проведенні цільової медико-економічної експертизи з випадків повторного звернення (госпіталізації) з приводу одного й того самого захворювання встановлені терміни обчислюються з моменту надання до оплати рахунку, що містить інформацію про повторне звернення (госпіталізації).".

Проведення цільової медико-економічної експертизи у разі надходження скарг застрахованих осіб або їх представників не залежить від часу, який минув з надання медичної допомоги.

4. Пункт 15 викласти у такій редакції:

"15. Планова медико-економічна експертиза здійснюється за рахунками, наданими для оплати протягом місяця після надання застрахованій особі медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування.".

5. Пункт 17 викласти у такій редакції:

"17. Обсяг щомісячних медико-економічних експертиз від числа закінчених випадків лікування визначається планом перевірок страховими медичними організаціями медичних організацій, узгодженим територіальним фондом обов'язкового медичного страхування відповідно до пункту 51 розділу VII цього Порядку, та становить не менше:

при наданні медичної допомоги стаціонарно – 8%;

при наданні медичної допомоги у денному стаціонарі – 8%;

при наданні медичної допомоги амбулаторно – 0,8%.

При наданні медичної допомоги поза медичною організацією – 3% від числа поданих на оплату випадків.

У разі якщо протягом місяця кількість дефектів медичної допомоги та/або порушень при наданні медичної допомоги перевищує 30 відсотків від випадків надання медичної допомоги, за якими була проведена медико-економічна експертиза, у наступному місяці обсяг перевірок від кількості прийнятих до оплати рахунків з випадків надання медичної допомоги має бути збільшено не менше ніж у 2 рази порівняно з попереднім місяцем.".

6. Пункт 18 після слів "планова тематична медико-економічна експертиза" доповнити словами ", на яку відбір випадків здійснюється у межах одного року з дати надання рахунків та реєстрів рахунків до оплати".

7. У пункті 19 слова "(додаток 3 до цього Порядку)" замінити словами "(додаток 3 (у разі проведення цільової медико-економічної експертизи), додаток 10 (у разі проведення планової медико-економічної експертизи) до цього Порядку)".

8. Пункт 20 викласти у такій редакції:

"20. Відповідно до частини 6 статті 40 Федерального закону експертиза якості медичної допомоги - виявлення порушень при наданні медичної допомоги, у тому числі оцінка своєчасності її надання, правильності вибору методів профілактики, діагностики, лікування та реабілітації, ступеня досягнення запланованого результату".

9. Пункт 24 викласти у такій редакції:

"24. Цільова експертиза якості медичної допомоги проводиться протягом місяця після надання реєстрів рахунків та рахунків на оплату медичної допомоги за надану медичну допомогу застрахованим особам, за винятком випадків, встановлених законодавством Російської Федерації, та випадків, зазначених у підпункті "д" пункту 25 цього розділу.

У разі необхідності отримання результатів патологоанатомічного розтину при летальному випадку, результатів розслідування Росспоживнагляду при внутрішньолікарняному інфікуванні та інших випадках відповідно до законодавства Російської Федерації та нормативних правових актів федеральних органіввиконавчої влади, термін проведення експертизи якості медичної допомоги продовжується.

Організаційні експертні заходи (наприклад, запит матеріалів, необхідних для проведення експертизи якості медичної допомоги та їх аналіз, переговори з експертом якості необхідної спеціальності) здійснюються протягом місяця після надання реєстрів рахунків та рахунків на оплату медичної допомоги за надану медичну допомогу застрахованим особам.".

10. Абзац третій пункту 26 викласти у такій редакції:

"При виявленні страхової медичної організації (за результатами скарги, за результатами внутрішнього контролю, за запитами органів прокуратури Російської Федерації, Росздравнагляду, інших державних органів та організацій, юридичних осібі індивідуальних підприємців) випадків летальних випадків, внутрішньолікарняного інфікування та ускладнень захворювань, первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку та дітей цільова експертиза якості медичної допомоги проводиться незалежно від часу, що минув з надання медичної допомоги.".

11. Пункт 30 викласти у такій редакції:

"30. Обсяг щомісячних експертиз якості медичної допомоги визначається планом перевірок страховими медичними організаціями медичних організацій, погодженим територіальним фондом обов'язкового медичного страхування відповідно до пункту 51 розділу VII цього Порядку, та становить від числа закінчених випадків лікування не менше:

при наданні медичної допомоги стаціонарно – 5%;

при наданні медичної допомоги у денному стаціонарі – 3%;

при наданні медичної допомоги амбулаторно – 0,5%.

При наданні медичної допомоги поза медичною організацією - 1,5% від числа поданих на оплату випадків.

12. В абзаці третьому пункту 46 слова "або визнає" замінити словами "та визнає".

13. Пункт 67 доповнити новими абзацами такого змісту:

"Дефекти медичної допомоги та/або порушення при наданні медичної допомоги:

дефекти, пов'язані з порушенням умов надання медичної допомоги, що надається в плановому порядку застрахованим особам (виявляються страховими медичними організаціями у разі недотримання медичними організаціями положень законодавства Російської Федерації, порядків надання медичної допомоги, договору на надання та оплату медичної допомоги, які регламентують ці умови (у тому числі строки та доступність планової допомоги, маршрутизації за наявності показань до госпіталізації));

дефекти, пов'язані із заподіянням шкоди здоров'ю застрахованим особам (при погіршенні стану здоров'я, що виражається в тілесних ушкодженнях, захворюваннях, патологічних станах, що виникли внаслідок дії механічних, фізичних, хімічних, біологічних, психічних та інших факторів зовнішнього середовища, а також бездіяльності у тому випадку , якщо воно спричинило погіршення стану здоров'я);

доведені у встановленому законодавством Російської Федерації порядку випадки порушення лікарської етики та деонтології працівниками медичної організації при недотриманні ними прийнятих етичних норм та принципів поведінки медичних працівниківу виконанні своїх професійних обов'язків;

невиконання, несвоєчасне або неналежне виконання необхідних або виконання непоказаних, невиправданих з клінічної точки зору, пацієнту діагностичних та (або) лікувальних заходів, оперативних втручань відповідно до порядків надання медичної допомоги, стандартів медичної допомоги та (або) клінічних рекомендацій (протоколів лікування) щодо питанням надання медичної допомоги або передчасним з клінічної точки зору припиненням проведення лікувальних заходів за відсутності клінічного ефекту, встановлюється за повної або часткової невідповідності (як у бік зменшення, так і перевищення) наданої застрахованій особі медичної допомоги обов'язковим вимогам, передбаченим законодавством Російської Федерації, нормативними правовими актами федеральних органів виконавчої влади, а також зроблені без урахування стану здоров'я пацієнта (інформації про наявність протипоказань чи індивідуальних показань, даних анамнезу);

порушення з вини медичної організації наступності у лікуванні, необґрунтована або непрофільна госпіталізація застрахованої особи (виявляється страховою медичною організацією при порушенні медичною організацією порядків надання медичної допомоги та встановлених критеріїв госпіталізації, включаючи відсутність медичних показань для перебування пацієнта в умовах цілодобового стаціонару для проведення або госпіталізація до медичної організації чи відділення, які не мають відповідної ліцензії на надання цього виду допомоги (виконання технології));

розвиток ятрогенного захворювання (виявляється при погіршенні стану здоров'я людини або виникненні нового захворювання, обумовленому несприятливими наслідками будь-яких медичних впливів);

відсутність об'єктивних причин неподання первинної медичної документації, що підтверджує факт надання застрахованій особі медичної допомоги в медичній організації (за винятком: вилучення документації уповноваженими органами, наявності офіційного запиту від застрахованої особи (представника), оформленого в установленому законодавством України порядку);

дефекти оформлення первинної медичної документації, що ускладнюють роботу з документацією, перешкоджають проведенню експертизи якості медичної допомоги та створюють неможливість оцінити динаміку стану здоров'я застрахованої особи, обсяг, характер та умови надання медичної допомоги (виявляється страховою медичною організацією при порушенні медичною організацією правил оформлення медичної документації). ".

14. У додатку 3 до Порядку:

а) слова "Акт медико-економічної експертизи страхового випадку" замінити словами "Акт медико-економічної експертизи страхового випадку (цільової)";

б) після слів: "Спеціаліст - експерт" текст викласти у такій редакції:

"Керівник СМО/ТФОМС: _______________ Керівник МО: ______________". М.П. підпис, М.П. підпис, П.І.Б., дата П.І.Б., дата підписання підписання

15. У додатку 5 до Порядку:

а) після слів "П.І.Б. експерта" додати слова "або ідентифікаційний номер";

б) після слів "За підсумками перевірки проведено розбір даного випадкуз керівництвом медичної організації" текст викласти у такій редакції:

"Експерт якості медичної допомоги: __________________________________ Фахівець-експерт: _______________________________________________________ Керівник СМО/ТФОМС: ________________ Керівник МО: _________________". М.П. підпис, П.І.Б., М.П. підпис, П.І.Б., дата підписання дата підписання

16. У Додатку 6 після слова: "Спеціаліст - експерт" текст викласти у такій редакції:

"Керівник СМО/ТФОМС: ________________ Керівник МО: _____________". М.П. підпис, П.І.Б., М.П. підпис, дата підписання П.І.Б., дата підписання

17. У додатку 8 до Порядку:

а) пункти 3.9, 4.6.1 та 4.6.2 визнати такими, що втратили чинність;

б) пункти 1.3.2, 1.4 та 1.5 викласти у такій редакції:

"1.3.2. Що спричинило заподіяння шкоди здоров'ю, в тому числі що призвело до інвалідизації, або створило ризик прогресування наявного захворювання, або створило ризик виникнення нового захворювання (за винятком випадків відмови застрахованої особи, оформленої в установленому порядку).

1.4. Стягнення плати із застрахованих осіб за надану медичну допомогу, передбачену територіальною програмою обов'язкового соціального страхування.

1.5. Придбання пацієнтом або особою, яка діяла на користь пацієнта, лікарських препаратів та/або медичних виробів у період перебування у стаціонарі за призначенням лікаря, включених до "Перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів", погодженого та затвердженого в установленому порядку; на підставі стандартів медичної допомоги та (або) клінічних рекомендацій (протоколів лікування) з питань надання медичної допомоги.".

в) пункт 3.2 викласти у такій редакції:

"3.2. Невиконання, несвоєчасне або неналежне виконання необхідних пацієнтові діагностичних та (або) лікувальних заходів, оперативних втручань відповідно до порядків надання медичної допомоги, стандартів медичної допомоги та (або) клінічних рекомендацій (протоколів лікування) з питань надання медичної допомоги:".

г) пункт 3.3 викласти у такій редакції:

"3.3. Виконання непоказаних, невиправданих з клінічної точки зору, не регламентованих порядками надання медичної допомоги, стандартами медичної допомоги та (або) клінічними рекомендаціями (протоколами лікування) з питань надання медичної допомоги заходів:".

д) пункт 4.6 викласти у такій редакції:

"4.6. Невідповідність даних первинної медичної документації даним реєстру рахунків.".

18. У додатку 10 до Порядку:

а) слова "Акт медико-економічної експертизи" замінити словами "Акт медико-економічної експертизи (планової)";

б) після слова "РАЗОМ:" текст викласти в наступній редакції:

"Всього перевірено випадків __________________. Визнано такими, що містять дефекти/порушення ______ випадків на суму ____ рублів. Не пред'явлено для медико-економічної експертизи _______________________. Підлягають неоплаті/зменшенню оплати _______ випадків на суму _______ рублів. Штраф по ________ випадку. експерт ________________________________________________________ Керівник СМО/ТФОМС: ________________ Керівник МО: _________________". М.П. підпис, П.І.Б., М.П. підпис, П.І.Б., дата підписання дата підписання

2. Ввести в дію Форми:

N ЕСО-ТФОМС, починаючи зі звіту за січень 2006 року;

N СВ-ТФОМС, починаючи зі звіту за І квартал 2006 р.

3. Із запровадженням Форм, зазначених у пункті 1 цього Наказу, визнати такими, що втратили чинність, Накази ФОМС від 15 березня 2001 р. N 16 "Про затвердження форм відомчого та статистичного спостереження" та від 06 січня 2003 р. N 3 "Про затвердження форми відомчого статистичного спостереження N ЄСП та внесення змін до Наказу ФОМС від 15 березня 2001 р. N 16", від 28 березня 2005 р. N 32 "Про затвердження форми відомчого статистичного спостереження N СВ "Відомості про надходження коштів на ЗМС непрацюючогонаселення доходи бюджету ТФОМС".

4. Виконавчим директорамтериторіальних фондів обов'язкового медичного страхування забезпечити:

4.1. Подання Форм у Федеральний фонд ЗМСв електронному виглядіі на паперовому носіївідповідно до цього Наказу.

4.2. Доведення цього Наказу до керівників структурних підрозділівтериторіальних фондів ЗМС.

5. Управлінню організації формування доходів фондів ЗМС (А.Ф. Пташук) забезпечити поточний контроль за поданням Форм за затвердженими формами у встановлені терміни.

6. Контрольно-ревізійному управлінню (Т.С. Маркова) під час проведення перевірок діяльності територіальних фондів ЗМС здійснювати контроль за виконанням вимог цього Наказу.

7. Інформаційно-обчислювальному центру (А.І. Воробйов) забезпечити прийом та обробку в електронному вигляді даних Форм, а також підготовку електронних таблиць.

8. Контроль за виконанням цього Наказу покласти на першого заступника директора Ю.Є. Яковлєва.

Директор
А.М.ТАРАНОВ

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕННЯ ФОРМИ ВІДОМЧОГО СТАТИСТИЧНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ N ЕСО-ТФОМС "ЩОМІСЯЧНИЙ ЗВІТ ПРО НАДХОДЖЕННЯ ПОДАТКОВИХ ПЛАТЕЖІВ І СТРАХОВИХ ВНЕСОК НА ОМС У ДОХІД"

Вихідними даними щодо заповнення форми відомчого статистичного спостереження N ЄСО-ТФОМС "Щомісячний звіт про надходження податкових платежів та страхових внесків на ЗМС у доходи бюджету ТФОМС" (далі - форма N ЄСО-ТФОМС) є виписки банку, передані до територіальних фондів ЗМС за класифікації доходів бюджетів Російської Федерації (У ред. Наказу ФФОМС від 28.12.2009 N 279)

Дані форми N ЕСО-ТФОМС складаються наростаючим підсумком з початку року в рублях із двома десятковими знаками після коми. (У ред. Наказу ФФОМС від 28.12.2009 N 279)

Форма N ЕСО-ТФОМС представляється територіальними фондами ЗМС в електронному вигляді та на паперовому носії до Федерального фонду ЗМС щомісяця до 5 числа місяця, наступного за звітним. (У ред. Наказів ФФОМС від 16.03.2009 N 48, від 28.12.2009 N 279)

У рядках 01 - 09 вказуються суми коштів, що надійшли у доходи бюджету ТФОМС за відповідними кодами класифікації бюджетів Російської Федерації: (У ред. Наказів ФФОМС від 28.12.2009 N 279 , від 04.03.2010 N 44)

стор 01 - страхові внескина обов'язкове медичне страхування, що зараховуються до територіальних фондів обов'язкового медичного страхування (У ред. Наказу ФФОМС від 28.12.2009 N 279)

стор 02 - єдиний соціальний податок, що зараховується до територіальних фондів обов'язкового медичного страхування; (У ред. Наказів ФФОМС від 06.02.2008 N 24, від 28.12.2009 N 279)

стор 03 - єдиний податок, що стягується у зв'язку із застосуванням спрощеної системи оподаткування; (У ред. Наказів ФФОМС, від 06.02.2008 N 24, від 28.12.2009 N 279)

стор 04 - єдиний податку зобов'язаний дохід окремих видів діяльності; (У ред. Наказів ФФОМС, від 06.02.2008 N 24, від 28.12.2009 N 279)

стор 05 - єдиний сільськогосподарський податок; (У ред. Наказів ФФОМС, від 06.02.2008 N 24, від 28.12.2009 N 279)

стор 06 - недоїмка, пені та штрафи по внесках до територіальних фондів обов'язкового медичного страхування; (У ред. Наказів ФФОМС, від 06.02.2008 N 24, від 28.12.2009 N 279)

стор 07 - кошти бюджетів суб'єктів Російської Федерації, що передаються бюджетам територіальних фондів обов'язкового медичного страхування на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення; (У ред. Наказів ФФОМС від 06.02.2008 N 24, від 28.12.2009 N 279)

стор 08 - недоїмки та пені за страховими внесками на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення; (У ред. Наказів ФФОМС від 06.02.2008 N 24, від 28.12.2009 N 279)

стор 09 - грошові стягнення(Штрафи), що накладаються Пенсійним фондом Російської Федерації та його територіальними органами відповідно до статей 48 - 51 Федерального закону "Про страхові внески до Пенсійного фонду Російської Федерації, Фонду соціального страхування Російської Федерації, Федерального фонду обов'язкового медичного страхування та територіальних фондів обов'язкового медичного страхування. (У ред. Наказу ФФОМС від 04.03.2010 N 44)

(У ред. Наказу ФФОМС від 06.02.2008 N 24)

тис. рублів з одним десятковим знаком