Порушення при перевірках ТФОМС. За діяльністю страхових медичних організацій Обов'язки страхової медичної організації

Між СМО та медичною установою укладається договір на надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) з обов'язкового медичного страхування, типову форму якого затверджено директором ФОМС за погодженням з керівником Федеральної служби з нагляду за страховою діяльністю, і є додатком до Типових правил ЗМС.

Відповідно до договору медичний заклад зобов'язується надавати лікувально-профілактичну допомогу відповідно до територіальної програмою ЗМСта дозволеними йому видами діяльності, перелік яких є невід'ємною частиною договору.

При цьому важливими умовами договору є:

медичний заклад зобов'язаний інформувати застрахованих про безкоштовність для них медичної допомоги, що надається в рамках цього договору;

у разі неможливості надати медичну допомогу узгодженого виду, обсягу та/або стандарту медична установа зобов'язана за свій рахунок забезпечити застрахованих такою допомогою в іншій установі або шляхом залучення відповідного фахівця, проінформувавши про це страховика.

Страховик зобов'язується оплачувати медичну допомогу, що надається громадянам, яким їм видано страхові поліси, за встановленими тарифами відповідно до чинного на території порядку оплати медичної допомоги системі ОМС.

Страховик контролює шляхом перевірок відповідність допомоги, що надається медичною установою вимогам договору, затвердженим стандартам якості медичної допомоги (протоколам ведення хворих).

В якості медичного закладу, тобто. виробника медичних послуг у системі ЗМС можуть виступати як ЛПУ, а й науково-дослідні, медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, і навіть особи, здійснюють медичну діяльність як індивідуально, і колективно (ст. 2 Закону).

У разі порушення умов договору з боку страховика (невчасне та/або не в повному обсязі фінансування) або з боку ЛПЗ (надання) передбачені економічні санкції.

Порушення з боку медичних закладів можуть мати такий характер:

надання медичної допомоги неналежного обсягу та якості, підтверджене актами експертизи;

порушення законодавчо встановлених прав громадян (пацієнтів);

порушення програми державних гарантійнадання громадянам безкоштовної медичної допомоги;

непредставлені вчасно на оплату страховику рахунки-фактури (рахунки-реєстри);

неналежне оформлення рахунків-фактур (рахунків-реєстрів);

спроба розірвання Договору без дотримання відповідної процедури;

порушення порядку використання коштів ЗМС(Нецільове та/або нераціональне використання коштів).

Правові основи розробки та затвердження тпгг

В умовах політичних та економічних реформкраїни колишні методи управління охороною здоров'я виявилися неприйнятними. Протягом першої половини 90-х років минулого століття, на думку ряду авторів, ефективність управління охороною здоров'я була надто низькою. Це призвело до відходу від єдиних принципів планування, невиконання положень федеральної політики в регіонах, суттєвої міжтериторіальної диференціації у доступності та якості тих чи інших видів медичної допомоги, пов'язаної з диспропорціями у її плануванні та фінансуванні.

Необхідність відновлення системи управління охороною здоров'я з урахуванням сучасних принципів, відбито у «Концепції розвитку охорони здоров'я та медичної науки», схваленої постановою Уряди РФ від 05.11.1997г. (Далі - Концепція). p align="justify"> Одним з перших документів, спрямованих на реалізацію положень Концепції, стала Програма державних гарантій забезпечення громадян РФ безкоштовною медичною допомогою, затверджена постановою Уряду РФ від 11.09.1998г. № 1096. Відповідно до неї відновлення управління галуззю має здійснюватися на основі єдиних принципів планування. Цією постановою Уряду РФ рекомендовано органам виконавчої суб'єктів РФ затвердити ТПГТ. Таким чином, починаючи з 1998р. медична допомога, що фінансується за рахунок коштів бюджетів різних рівнів та коштів ЗМС, в РФ надається в рамках ФПГГ та ТПГГ.

38. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхуванняна підставі частини 11 статті 40 Федерального законуздійснює контроль за діяльністю страхових медичних організацій шляхом організації контролю за обсягами, термінами, якістю та умовами надання медичної допомоги, проводить медико-економічний контроль, медико-економічну експертизу, експертизу якості медичної допомоги, в тому числі повторно.

39. Повторні медико-економічна експертиза або експертиза якості медичної допомоги (далі - реекспертиза) - медико-економічна експертиза, що проводиться іншим спеціалістом-експертом, або іншим експертом якості медичної допомоги, експертиза якості медичної допомоги з метою перевірки обґрунтованості та достовірності висновків за раніше прийнятими висновками, зробленими спеціалістом-експертом або експертом якості медичної допомоги, який первинно проводив медико-економічну експертизу або експертизу якості медичної допомоги.

Повторна експертиза якості медичної допомоги може здійснюватися паралельно або послідовно з першою тим самим методом, але іншим експертом якості медичної допомоги.

40. Завданнями реекспертизи є:

а) перевірка обґрунтованості та достовірності висновку спеціаліста-експерта або експерта якості медичної допомоги, який первинно проводив медико-економічну експертизу або експертизу якості медичної допомоги;

б) контроль за діяльністю окремих фахівців-експертів/експертів якості медичної допомоги.

41. Реекспертиза проводиться у випадках:

а) проведення територіальним фондом обов'язкового соціального страхування документальної перевірки організації обов'язкового соціального страхування страховою медичною організацією;

б) виявлення порушень у організації контролю з боку страхової медичної організації;

в) необґрунтованості та/або недостовірності висновку експерта якості медичної допомоги, який проводив експертизу якості медичної допомоги;

г) надходження претензії від медичної організації, яка не врегульована зі страховою медичною організацією (пункт 73 розділу XI цього Порядку);

д) надходження скарги застрахованої особи або її представника на якість медичної допомоги.

(пп. "д" запроваджено Наказом ФФОМС від 29.12.2015 N 277)

42. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування повідомляє страхову медичну організацію та медичну організацію про проведення реекспертизи не пізніше ніж за 5 робочих днів до початку роботи.

Для проведення реекспертизи територіальному фонду обов'язкового медичного страхування протягом 5 робочих днів після отримання відповідного запиту страхова медична та медична організація зобов'язані надати:

страхова медична організація – необхідні для проведення реекспертизи копії актів медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги;

медична організація - медичну, обліково-звітну та іншу документацію, за необхідності результати внутрішнього та відомчого контролю за якістю медичної допомоги, у тому числі проведеного органом управління охороною здоров'я.

43. Кількість випадків, що піддаються реекспертизі, визначається кількістю приводів для їх проведення відповідно до пунктів 40 цього Порядку і становить:

а) від числа первинних медико-економічних експертиз не менше:

8% - у цілодобовому стаціонарі;

8% - у денному стаціонарі;

0,8% - за амбулаторно-поліклінічної допомоги;

3% - швидкої медичної допомоги поза медичною організацією;

б) від числа первинних експертиз якості медичної допомоги не менше:

5% - у цілодобовому стаціонарі;

3% – у денному стаціонарі;

0,5% - за амбулаторно-поліклінічної допомоги;

1,5% - швидкої медичної допомоги поза медичною організацією.

Протягом календарного року реекспертизі мають бути піддані всі страхові медичні організації, які провадять діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування, з нагоди надання медичної допомоги в усіх медичних організаціях.

(П. 43 у ред. Наказ ФФОМСвід 22.02.2017 N 45)

44. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування направляє оформлені актом (додаток 7 до цього Порядку) результати проведення реекспертизи до страхової медичної організації та медичної організації у строк не пізніше 20 робочих днів після закінчення перевірки. Страхова медична організація та медична організація зобов'язані розглянути зазначені акти протягом 20 робочих днів із моменту їх отримання.

45. Страхова медична організація та медична організація у разі відсутності згоди з результатами проведеної реекспертизи направляють до територіального фонду обов'язкового медичного страхування підписаний акт із протоколом розбіжностей не пізніше ніж за 10 робочих днів з дати отримання акта.

Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування протягом 30 робочих днів із дати отримання розглядає акт із протоколом розбіжностей із залученням зацікавлених сторін.

46. ​​Відповідно до частини 14 статті 38 Федерального закону територіальний фонд обов'язкового медичного страхування у разі виявлення порушень договірних зобов'язань з боку страхової медичної організації при відшкодуванні витрат на оплату медичної допомоги зменшує платежі на суму виявлених порушень або невиконаних договірних зобов'язань.

Перелік санкцій за порушення договірних зобов'язань встановлюється договором фінансовому забезпеченніобов'язкового медичного страхування, що укладається між територіальним фондом обов'язкового медичного страхування та страховою медичною організацією.

Відповідно до зазначеним договорому разі виявлення порушень у діяльності страхової медичної організації територіальний фонд обов'язкового медичного страхування використовує заходи, що застосовуються до страхової медичної організації відповідно до частини 13 статті 38 Федерального закону та договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування та визнає заходи, що вживаються страховою медичною організацією до медичної організації, необґрунтованими. .

(У ред. Наказу ФФОМС від 21.07.2015 N 130)

(Див. текст у попередній редакції)

47. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування при виявленні порушень в організації та проведенні медико-економічної експертизи та/або експертизи якості медичної допомоги спрямовує до страхової медичної організації претензію, яка містить відомості про контроль за діяльністю страхової медичної організації:

а) найменування комісії територіального фонду обов'язкового соціального страхування;

Проблема дефектів у наданні медичної допомоги завжди була однією з найбільш цікавих як пацієнтів, так і медичних працівників. Тому кошти масової інформаціїпостійно приділяють значне місце цій темі у своїх репортажах та оглядах. У Останніми рокамиу зв'язку з широкою публікацією в пресі матеріалів про заподіяння смерті та тяжкої шкоди здоров'ю під час надання медичної допомоги актуальність проблеми якості медичної допомоги серед пацієнтів зросла. Набуття чинності з 1 січня 2012 року нового закону «Про основи охорони здоров'я громадян» наголосило на проблемі вирішення спорів щодо якості медичної допомоги. Наприкінці 2012 року і Уряд Росії перейнявся проблемою державного контролюбезпеки медичної діяльності

A.A. Старченка,

д.м.н., професор, співголова Комітету незалежної медичної експертизи НП «Національна медична палата», м. Москва, Росія, [email protected]

СТРАХОВІ МЕДИЧНІ КОМПАНІЇ - РЕАЛЬНО ДІЄ ОРГАН ГРОМАДСЬКОГО КОНТРОЛЮ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЇ

Б. Б1епСег у 2012 році проаналізував низку наукових медичних публікацій про частоту дефектів при наданні медичної допомоги у США, Австралії, Новій Зеландії, Великій Британії, Канаді, Франції, Іспанії, Нідерландах та Швеції. За даними 94941 випадку надання медичної допомоги в період з 1984 по 2006 роки, частота ускладнень і дефектів у «світовому масштабі» становить в середньому 8-10%.

У Росії її фактично з 1994-1995 роки успішно діє система контролю надання медичної допомоги у межах наймасовішого надання медичної допомоги - обов'язкового медичного страхування. Впровадження у минулому столітті обов'язкового медичного страхування дозволило автоматизувати облік усієї наданої медичної допомоги, що і стало базою для повсюдного контролю з боку експертів страхової медичної компанії. Кожна установа охорони здоров'я з цього періоду здає до страхової компанії реєстр пролікованих пацієнтів, за допомогою якого експерти страхової медичної компанії аналізують амбулаторні карти та історію хвороби застрахованих ними осіб. Система контролю та медичної експертизи страхової компанії охоплює практично всі заклади охорони здоров'я та особливим чином налаштована на аналіз летальних

результатів, випадків внутрішньолікарняних ускладнень, випадків тривалих госпіталізацій та захворювань із тяжким перебігом.

Найголовнішим завоюванням системи обов'язкового медичного страхування є масовість контролю та експертизи медичної допомоги та її незалежність.

Законом РФ від 29.11.2010 № Е26-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Російської Федерації» була підтверджена чинна з 1993 року в Росії модель масового громадського контролю за якістю надання медичної допомоги в системі обов'язкового медичного страхування (ОМС), який здійснюють незалежні експерти медичної допомоги страхових медичних організацій (СМО), включені до федерального та/або територіального регістру лікарів- експертів. Незалежний статус експерта медичної допомоги страхової медичної організації забезпечується:

Фінансовою незалежністюстрахової медичної організації та її експертів від федеральних та територіальних органів управління охороною здоров'я та контрольованих медичних організацій;

Службово-трудовою незалежністю експертів СМО від територіальних органів управління охороною здоров'я та контрольованих експертом медичних організацій;

Правовий регламентацією експертної діяльності страхової медичної організації та її експертів на основі норм закону;

Рівнем професійної підготовки, що підтверджується наявністю авторських робіт, вченим ступенем, вченим званням, досвідом експертної роботи, стажем роботи за спеціальністю, лікарською кваліфікаційною категорією, акредитацією у регістрі експертів.

Незалежний статус експерта медичної допомоги страхової медичної організації є основою громадського контролю над якістю надання медичної допомоги у системі обов'язкового медичного страхування.

Серйозні зусилля органів державної влади щодо підвищення безпеки громадян останніми роками спрямовані на посилення матеріальної відповідальності організацій та осіб за надання послуг, що не відповідають вимогам безпеки, та заподіяння шкоди життю та здоров'ю громадян, у тому числі й пацієнтів. Незалежний статус експерта медичної допомоги страхової медичної організації є базисом для здійснення таких контрольних заходів і є запорукою формування у громадській охороні здоров'я системи стримувань та противаг.

Жорстоке адміністративно-службове підпорядкування лікарів патолого-анатомічної служби керівництву медичного закладу, де було надано неналежну якість медичних послуг, виключає патологоанатома з кола довіри незалежних експертів, що призводить до того, що родичі померлих пацієнтів вимагають судово-медичного дослідження трупа. Проте аналогічне службове підпорядкування експертів судово-медичної служби органу управління охороною здоров'я суб'єкта РФ, тобто місцевому міністру охорони здоров'я, також підвищує довіри родичів померлих пацієнтів до судово-медичних висновків. Все частіше вони звертаються до страхової медичної організації за допомогою.

Тому в суспільстві нині виникла нагальна необхідність підвищення результативності громадського експертного контролю, особливо на фоні потужних фінансових вливань, що здійснюються державою, у сферу охорони здоров'я, а також як потужного громадського антикорупційного чинника.

За даними звітів Федерального фондуобов'язкового медичного страхування, протягом 2011 року страховими компаніями було проаналізовано 22 млн. страхових випадків надання медичної допомоги та з цих випадків проведено 7,4 млн. медико-еко-

номічних експертиз. За результатами проведених медико-економічних експертиз виявлено понад 10,9 млн. дефектів (у 2010 році таких порушень було 5,8 млн.).

За 6 місяців 2012 року страхові медичні організації вивчили 10 млн. страхових випадків надання медичної допомоги та провели 4,9 млн. медико-економічних експертиз, за ​​яких ними виявлено близько 4 млн. дефектів.

При медико-економічній експертизі експерти страхових медичних компаній виявляють:

Порушення в оформленні медичної документації, серед яких так звані приписки становили за підсумками 2011 року 62%!;

Дефекти при наданні медичної допомоги, серед яких масово (75%) виявляється невиконання необхідних лікувально-діагностичних заходів відповідно до порядків або стандартів надання медичної допомоги, затверджених МОЗ Росії.

Протягом 2011 року в Росії зусиллями страхових медичних організацій проведено 3,8 млн. експертиз якості медичної допомоги (2010 року таких експертиз якості медичної допомоги було виконано

2.5 млн.). Експерти страхових медичних компаній докладно проаналізували 11,5 млн. страхових випадків захворювань та надання медичної допомоги та виявили 2,7 млн. дефектів якості медичної допомоги.

За 6 місяців 2012 року експертами страхових компаній піддано аналізу 3,8 млн. страхових випадків захворювань та проведено

1.6 млн. експертиз якості медичної допомоги, за яких 820 тис. дефектів.

При експертизі якості медичної допомоги експерти страхових медичних компаній у 2011 році виявили:

Дефекти медичної допомоги при виконанні необхідних заходів відповідно до порядків або стандартів надання медичної допомоги, які

становлять 46% від усіх виявлених за експертиз якості медичної допомоги порушень;

Дефекти оформлення первинної медичної документації (33,2% у середньому по Російській Федерації від усіх порушень);

Необґрунтована відмова пацієнту у наданні медичної допомоги, включеної до територіальної програми обов'язкового медичного страхування.

Фінансові результати контролю обсягів та якості медичної допомоги страховими медичними організаціями у 2011 році більш ніж вражають.

Медичним організаціям за надану медичну допомогу за наданими до оплати рахунками 2011 року страховими медичними організаціями спрямовано 584,4 млрд. крб.

За результатами виявлення дефектів надання медичної допомоги при проведенні контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги у 2011 році сума, виключена страховими компаніями з оплати медичним організаціям внаслідок пред'явлення санкцій за виявлені порушення, становила 21,7 млрд. дол. рублів, тобто всього 3,73% від направленого до лікувальних закладів обсягу фінансових коштів.

При виявленні більш ніж 13 млн. дефектів у наданні медичної допомоги страхові компанії покарали медичні установи, які допустили неналежну якість допомоги пацієнтам, всього на 3,7% від річного фінансування.

З 21,7 млрд. рублів фінансових санкцій у 2011 році страховими компаніями повернуто до системи охорони здоров'я на надання медичної допомоги пацієнтам у наступні місяці 19,8 млрд. руб., або 91% (у 2010 році повернуто до системи охорони здоров'я 87,0% від фінансових санкцій за неналежне подання медичної допомоги). Причому на попередження (зниження) дефектів у наданні медичної допомоги.

щі страхові медичні компанії виділили 1,3 млрд. руб. Страховими медичними організаціями у 2011 році на навчання лікарів-експертів спрямовано 11,1 млн рублів.

Ці цифри говорять самі за себе: експерт страхової медичної компанії, приходячи до лікувального закладу та контролюючи надання медичної допомоги, насамперед виявляє дефекти у її наданні та, вказуючи в акті експертизи на причини дефектів, тобто фактично вказує керівництву закладу охорони здоров'я на шляху викорінення. цих дефектів під час надання медичної допомоги пацієнту. Тимчасово вилучені експертом страхової медичної організації за актом експертизи з лікувального закладу фінансові кошти становлять лише 2-3% обсягу його фінансування у системі обов'язкового медичного страхування. Причому левова частка цих коштів повертається експертом страхової компанії до системи охорони здоров'я - до бюджету. державної установи- територіального фонду обов'язкового медичного страхування! Вилучення зі 100% обсягу фінансування всього 2-3% ніяк не позначається на технології надання медичної допомоги, не може служити недбалому головному лікарю виправданням без його установи лікарських засобів, включених до переліку життєво необхідних, затверджених розпорядженням Уряду РФ, неспроможна воно і популістським виправданням затримки чи невиплати зарплати і медичним працівникам.

Тому, приєднуючись до заклику міністра охорони здоров'я Росії, звертаємось з проханням пацієнтів інформувати страхові компанії про кожний випадок примушення їх до купівлі лікарських засобів, включених до переліку життєво необхідних. Вважаємо, що виплата заробітної плати у системі виконання державних гарантій безкоштовної медичної допомоги

має відповідати наступному бюджетному правилу: рівень зарплати керівника закладу охорони здоров'я не може перевищувати середню заробітну платуу закладі охорони здоров'я більш ніж у 1,5 раза. Це пов'язано з тим, що лікарі та середній медичний персонал, надаючи реальні медичні послуги, формують реальний дохідустанови, тоді як керівництво лише створює оптимальні умови для «заробляння» грошових коштіввиконавцями медичної послуги. При цьому сама по собі управлінська діяльністькерівників грошової масидо закладу охорони здоров'я не приносить!

Аналіз судової практикизвернень пацієнтів до судів за захистом своїх прав на своєчасну та якісну медичну допомогу, за даними Федерального фонду обов'язкового медичного страхування, показав, що в 2011 році в цілому по Російській Федерації в судочинстві перебувало всього лише 584 позовні заяви, з них подано за 2011 рік. – 397 позовів. Судами розглянуто 455 судових справ (77,9% загальної кількості позовів), з яких задоволено 309 позовів на користь пацієнтів (67,9% загальної кількості розглянутих позовів); відмовлено пацієнтам у 104 випадках (22,8% від загальної кількості розглянутих позовів). Сума відшкодування збитків за задоволеними судовими позовами пацієнтів становила 28,8 млн. рублів, їх сума матеріального відшкодування - 5,1 млн. рублів, сума відшкодування моральної шкоди - 23,7 млн. рублів. У середньому на 1 задоволений судовий позов сума відшкодування становила 93,3 тис. рублів.

За 6 місяців 2012 року у судочинстві перебувало 360 позовних заяв. Судами розглянуто 171 позов, з яких: задоволено 63% загальної кількості розглянутих позовів, відмовлено у 26% звернень пацієнтів. За 6 місяців 2012 року сума відшкодування збитків за задоволеними судовими позовами до медичних органів

Менеджер

заціям склала 7,9 млн. рублів, з них сума матеріального відшкодування - 1,7 млн. рублів, сума відшкодування моральної шкоди - 6,2 млн. рублів. У середньому на 1 задоволений судовий позов сума відшкодування становила 74,0 тис. рублів.

Привертає увагу вкрай недостатній рівень звернень громадян-пацієнтів до судів за компенсацією моральної та матеріальної шкоди, заподіяної неналежною якістю надання медичної допомоги. Судячи з звітів Федерального фонду обов'язкового медичного страхування, кількість позовів до судів не перевищує 600-700 на рік на всю більшу 130 мільйонну Росію, що явно свідчить про недовіру громадян судовому етапізахисту їх прав. Причому головною причиноютакої недовіри є побоювання «помсти» пацієнту з боку відповідача – медичного закладу, до якого пацієнт надалі буде змушений звертатися неодноразово за медичною допомогою. Серед причин такого явно недостатнього числа судових звернень: тривалість судового розгляду, недовіра суду та службі судово-медичних експертів, що призводить до призначення судом повторних або навіть багаторазових судово-медичних експертиз. Ще один камінь спотикання - примус судом потерпілого пацієнта до оплати судово-медичної експертизи, що виглядає щонайменше дивно, тим більше, що бюро судово-медичної експертизи - бюджетна установа, А пацієнт - сумлінний платник податків, який до бюджету країни вже виплатив податки, та оплата ще й експертизи вартістю 50-100 тисяч рублів для нього надто обтяжлива!

Тому єдиним дієвим методом боротьби за підвищення якості надання медичної допомоги є посилення фінансових санкцій у системі обов'язкового медичного страхування до закладів охорони здоров'я за неналежність.

яка якість медичної допомоги, наданої громадянину-платнику податків Росії. Умовляння, спроби умовлянь і закликів до совісті як моральних стимулівпідвищення якості медичної допомоги, на превеликий жаль, нині не працюють. Більше того, виявлення експертом страхової медичної компанії дефектів у наданні та організації медичної допомоги за відсутності необхідних медичних виробів, витратного медичного обладнання та лікарських засобів, включених до переліку життєво необхідних лікарських засобів, є запорукою звільнення від юридичної відповідальності лікаря, який безпосередньо надає допомогу, та є приводом для покладання відповідальності на головного лікаря та його заступників як безпосередніх винуватців відсутності необхідних ліків та медичних виробів у закладі охорони здоров'я та у розпорядженні лікаря. Саме через цю обставину акт експертизи страхової медичної компанії є фактичним захистом не лише пацієнта, а й його невинного лікаря від свавілля адміністрації закладу охорони здоров'я.

Пацієнти мають право знати про перелік можливих видівпорушень їхніх прав та законних інтересів у системі обов'язкового медичного страхування та про дефекти при наданні їм медичної допомоги. Тому нижче наводимо дефекти, що найчастіше зустрічаються, формулювання яких затверджені Наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 01.12.10 № 230 «Про затвердження порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування» (табл. 1 ).

Таким чином, в результаті експертної діяльності страхової медичної компанії виявляється дефект надання медичної допомоги, який є:

Таблиця 1

Формулювання найпоширеніших дефектів

Розділ 1. Порушення, що обмежують доступність медичної допомоги

для застрахованих осіб

1 1 Порушення прав застрахованих осіб на отримання медичної допомоги у медичній. . організації, у тому числі:

на вибір медичної організації із медичних організацій, які беруть участь у реалізації територіальної програми обов'язкового медичного страхування; 112 на вибір лікаря шляхом подання заяви особисто або через свого представника на ім'я руко-

Водiя медичної організації; 1 1 3 порушення умов надання медичної допомоги, у тому числі термінів очікування медицини-1.1.3. ської допомоги, що надається у плановому порядку.

1 2 Необґрунтована відмова застрахованим особам у наданні медичної допомоги у відповід-. . з територіальною програмою ЗМС, у тому числі:

не спричинив за собою заподіяння шкоди здоров'ю, не створив ризику прогресування наявного захворювання, що не створив ризик виникнення нового захворювання; 1 22 що спричинив у себе заподіяння шкоди здоров'ю чи створив ризик прогресування. . . наявного захворювання, або який створив ризик виникнення нового захворювання;

Необґрунтована відмова застрахованим особам у безоплатному наданні медичної допомоги 1 3 при настанні страхового випадкуза межами території суб'єкта Російської Федера-. . ції, в якому видано поліс обов'язкового медичного страхування, в обсязі, встановленому базовою програмоюобов'язкового медичного страхування, у тому числі: 13 1 не спричинивши заподіяння шкоди здоров'ю, що не створив ризику прогресування

Наявного захворювання, що не створив ризик виникнення нового захворювання; 1 32 що спричинив у себе заподіяння шкоди здоров'ю чи створив ризик прогресування. . . наявного захворювання, чи створив ризик виникнення нового захворювання.

Стягнення плати із застрахованих осіб (в рамках добровільного медичного страхування 1.4 або у вигляді надання платних послуг) за надану медичну допомогу, передбачену територіальною програмою обов'язкового медичного страхування.

Придбання пацієнтом лікарських засобів та виробів медичного призначення в період перебування у стаціонарі за призначенням лікаря, включених до «Перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів», «Формуляр лікування стаціонарного хворого», погодженого та затвердженого у установленому порядку; на основі стандартів медичної допомоги.

Розділ 3. Дефекти медичної допомоги/порушення під час надання медичної допомоги

Доведені у встановленому порядку випадки порушення лікарської етикита деонтології працівниками медичної організації (встановлюються за зверненнями застрахованих осіб).

Невиконання, несвоєчасне чи неналежне виконання необхідних пацієнтові діаг-3.2. ностичних та (або) лікувальних заходів, оперативних втручань відповідно до порядку надання медичної допомоги та (або) стандартів медичної допомоги:

3.2.1. що не вплинуло на стан здоров'я застрахованої особи;

що призвело до подовження термінів лікування понад встановлені (за винятком випадків відмови 3.2.2. застрахованої особи від медичного втручання та (або) відсутності письмової згоди на лікування, у встановлених законодавством Російської Федерації випадках);

що призвело до погіршення стану здоров'я застрахованої особи або створило ризик прогресування наявного захворювання, або створило ризик виникнення нового захворювання (за винятком випадків відмови застрахованої особи від лікування, оформленого в установленому порядку);

що призвело до інвалідизації (за винятком випадків відмови застрахованої особи від лікування, оформленого в установленому порядку);

Таблиця 1, закінчення

що призвело до смерті (за винятком випадків відмови застрахованої особи від лікування, оформленого в установленому порядку).

Виконання непоказаних, невиправданих із клінічної точки зору, не регламентованих стандартами медичної допомоги заходів:

які призвели до подовження термінів лікування, подорожчання вартості лікування за відсутності негативних наслідків стану здоров'я застрахованої особи;

які призвели до погіршення стану здоров'я застрахованої особи або створили ризик прогресування наявного захворювання або створили ризик виникнення нового захворювання (за винятком випадків відмови застрахованої особи від лікування, оформленого в установленому порядку).

Передчасне з клінічної погляду припинення проведення лікувальних заходів за відсутності клінічного ефекту (крім оформлених у порядку випадків відмовитися від лікування).

Порушення з вини медичної організації наступності в лікуванні (у тому числі несвоєчасне переведення пацієнта до медичної організації вищого рівня), що призвело до подовження термінів лікування та (або) погіршення стану здоров'я застрахованої особи. Госпіталізація застрахованої особи, медична допомога якій має бути надана у стаціонарі іншого профілю (непрофільна госпіталізація), крім випадків госпіталізації за невідкладними показаннями.

Дія чи бездіяльність медичного персоналу, що зумовило розвиток нового захворювання застрахованої особи (розвиток ятрогенного захворювання).

необґрунтоване призначення лікарської терапії; одночасне призначення лікарських засобів - синонімів, аналогів або антагоністів з фармакологічної дії тощо, пов'язане з ризиком для здоров'я пацієнта та/або призводить до подорожчання лікування.

Невиконання з вини медичної організації обов'язкового патологоанатомічного розтину відповідно до чинного законодавства.

Наявність розбіжностей клінічного та патолого-анатомічного діагнозів 2-3 категорії.

Невідповідність медичної допомоги (медичної послуги) обов'язковим вимогам, передбаченим законодавством щодо обов'язкового медичного страхування або умов договору;

Порушення вимог нормативних актів уповноважених органів виконавчої влади(стандарти та порядки надання медичної допомоги);

Порушення звичаїв ділового обороту, які зазвичай пред'являються вимог у сфері охорони здоров'я;

порушення вимог безпеки медичної послуги;

Невідповідність медичної допомоги (послуги) цілям, для яких дана медична допомога (медична послуга) зазвичай виявляється, що виражається у заподіянні

шкоди життю та здоров'ю застрахованих (пацієнтів);

Порушення прав застрахованих на одержання консультації, запрошення адвоката, одержання копії медичної документації;

Неоптимальний вибір технології надання медичних послуг (неправильна діагностика, що ускладнює стабілізацію захворювання, що є у пацієнта; створення умов підвищення ризику для виникнення нового патологічного процесу; нераціональне використання ресурсів медичного закладу);

порушення правил оформлення медичної документації;

Наявність ознак провини закладу охорони здоров'я під час виконання медичної послуги:

Легковажність - співробітники установи передбачали можливість настання шкоди життю та здоров'ю пацієнта внаслідок своїх дій (бездіяльності), але без достатніх до того підстав самовпевнено розраховували на його запобігання;

Недбалості - співробітники установи не передбачали можливості настання шкоди життю та здоров'ю пацієнта внаслідок своїх дій (бездіяльності), хоча за необхідної уважності та передбачливості мали і могли його передбачати.

При найменшій підозрі на наведений вище виниклий дефект у наданні медичної допомоги або при відмові в її наданні в медичній організації, а також при примушенні медичним працівником до оплати медичної допомоги або вимоги про придбання лікарських засобів у період госпіталізації пацієнт має право звернутися до страхової медичної компанії або територіального фонд ЗМСз письмовою заявою або на гарячу телефонну лініюта сайт. За кожним письмовим зверненням призначається експертиза та виноситься конкретне експертне рішення.

З огляду на відсутність у експерта страхової медичної організації нині права відшкодовувати застрахованому кошти, витрачені ним на купівлю ліків та виробів медичного призначення (штифти, імпланти, суглоби, катетери, стенти тощо), єдиною можливістю повернути ці гроші пацієнтові є рішення суду . Аналогічна ситуація й із відшкодуванням матеріальної та моральної шкоди пацієнтові при наданні йому медичної допомоги неналежної якості або родичам при загибелі пацієнта під час надання йому неналежної медичної допомоги. Страхова компаніянаразі позбавлена ​​можливості відшкодувати збитки пацієнтові за неякісну медичну допомогу. Діючий законне дає такої можливості експерту страхової компанії, обмежуючи його лише проведенням експертизи.

ної медичної допомоги. Але такий акт експертизи є підставою для звернення пацієнта чи його родичів до суду. При цьому лише суд виносить рішення про розмір компенсації матеріальної та моральної шкоди пацієнтові, ґрунтуючись на акті експертизи страхової компанії та висновку комісії судово-медичних експертів.

Зважаючи на те, що тільки судова інстанціямає можливість відшкодовувати шкоду постраждалому пацієнту, пропонуємо читачеві ознайомитися з низкою даних, отриманих судово-медичними експертами під час аналізу судових справ про заподіяння шкоди здоров'ю та життя пацієнта під час надання йому медичної допомоги. Висновки судово-медичних експертів багато в чому повторюють висновки, які вже оформлені в акті експерта страхової медичної організації.

Тому пацієнти та родичі померлих у лікарнях пацієнтів при підозрі у них про неналежну якість надання медичної допомоги та заподіяння шкоди здоров'ю та життю повинні знати, що для об'єктивності розгляду їх питань на початку слід звернутися зі скаргою на неналежну якість наданої медичної допомоги до страхової медичної організації, як не залежну від системи охорони здоров'я структуру, яка здійснює громадський контроль. Експерт страхової медичної компанії в результаті експертизи наданої медичної допомоги надасть акт експертизи, де буде вказано дефект медичної допомоги та її причини. Далі пацієнт має право звернутися до суду з позовом про відшкодування шкоди або слідчий комітетдля порушення кримінальної справи, вказавши, що в процесі судового розгляду на її стороні як третя особа має виступити страхова медична компанія та запрошений нею незалежний експертякості медичної допомоги Акт експертизи, виконаної експертом страхової медичної компанії, буде важливим документом, так як він містить

висновки про наявність дефекту надання медичної допомоги, тому пацієнтові в суді достатньо оголосити його висновки. Зазвичай суд розглядає питання про призначення судово-медичної експертизи щодо спору - питання якості наданої медичної допомоги. Пацієнти та їх родичі повинні знати, що оплачувати судово-медичну експертизу, що призначається судом, власних коштівзовсім не обов'язково! Для цього необхідно повідомити суд:

Про відсутність у пацієнта фінансових коштів на оплату провадження судово-медичної експертизи, які вже були витрачені пацієнтом на лікування;

Про наявність акта експертизи страхової компанії, в якому вже чітко, ясно та недвозначно сформульовано дефект надання медичної допомоги відповідно до закону;

Про те, що пацієнт є сумлінним платником податків, коштом якого формується бюджет державної установи - бюро судово-медичної експертизи, яке зобов'язане виконувати експертизи, інакше судочинство в країні буде зупинено.

Важливість наявності акта експертизи страхової компанії обумовлена ​​ще однією фактично обставиною. За наявності акта експертизи страхової компанії з обґрунтованими висновками про неналежну якість наданої допомоги ангажованому судово-медичному експерту буде набагато складніше зробити необґрунтовані висновки про «чудову якість та невинність лікарні». Таким чином, обґрунтований акт експертизи страхової компанії є певною гарантією об'єктивності висновків комісії судово-медичних експертів, яким за наявності такого акту дуже важко підібрати аргументи, що обіцяють винну установу охорони здоров'я. Хоча наявність вини та її ступінь визначає суд, але самостійно розібратися у медичних даних суд не може, тому суд

засновує свій висновок про наявність вини закладу охорони здоров'я лише за наявності ознак провини, викладених у висновку судово-медичної експертизи. За відсутності акта експертизи страхової медичної компанії комісії судово-медичних експертів дуже легко винести суб'єктивне рішення про правильне надання медичної допомоги, відсутність дефектів та належну її якість.

Але навіть за значної частки відсутності об'єктивності присутності суб'єктивізму комісій судово-медичних експертів низка їхніх висновків підтверджує експертну практику страхових медичних організацій.

Так, судово-медичний експерт В.М. Ка-зарян у 2008 році провів велике узагальнювальне клінічне, медико-правове та експертне дослідження професійних помилок та несприятливих результатів у невідкладній абдомінальній хірургії, в основу якого покладено 1340 медичних карт стаціонарних хворих, 195 висновків експертних карт летальних наслідків та 10 експертиз, проведених у відділенні комплексної судово-медичної експертизи з цивільних та кримінальних «лікарських справ» з ургентної хірургії Бюро СМЕ Департаменту охорони здоров'я м. Москви.

Автором отримано найважливіші висновки, що свідчать про те, що безліч дефектів у наданні медичної допомоги, покладених в основу рішень судів, не пов'язані з відсутністю медичної техніки, ліків або необхідних виробів медичного призначення, а пов'язані з неуважністю, безвідповідальність та порушенням посадових обов'язківмедичного персоналу за такого масового виду надання медичної допомоги, як невідкладна хірургія живота:

1) неправильна оцінка тяжкості стану:

У 15% випадків гострого апендициту;

У 23% випадків гострого холециститу;

38% випадків гострого панкреатиту;

У 21% випадків ущемлена грижа;

16% гострої перфоративної виразки;

18% гострої кишкової непрохідності;

2) неправильна оцінка УЗД, неправильна оцінка лабораторних даних, недостатнє обстеження, неправильна оцінка рентгенограм, неправильна оцінка даних лапароскопії:

У 9% випадків гострого апендициту;

15% випадків гострого холециститу;

40% випадків гострого панкреатиту;

У 10% випадків ущемлена грижа;

У 24% гострої перфоративної виразки;

25% гострої кишкової непрохідності;

У 15% випадків закритої травми живота;

3) запізніла (несвоєчасна) хірургічна операція:

У 42% випадків гострого апендициту;

18% випадків гострого холециститу;

У 4,9% випадків ущемлена грижа;

10% гострої перфоративної виразки;

56% гострої кишкової непрохідності;

У 45% випадків поранення живота;

У 21% випадків закритої травми живота;

4) неправильний обсяг хірургічного втручання:

6% випадків гострого панкреатиту;

У 3% гострої перфоративної виразки;

3% гострої кишкової непрохідності;

У 9% випадків поранення живота;

5) неправомірна відмовавід хірургічного втручання:

У 5% випадків гострого апендициту;

У 12% випадків гострого холециститу;

У 17% випадків гострого панкреатиту;

У 5% випадків ущемлена грижа;

13% гострої кишкової непрохідності;

У 11% випадків поранення живота;

У 9% випадків закритої травми живота. Судово-медичними експертами виявлено високу зустрічальність у медичній документації виправлень, приписок, хибних діагнозів, тобто факторів приховано-

ознак неналежної якості медичної допомоги:

За період 1998-2003 рр., за даними 850 медичних карток, виявлено:

Виправлення – 16%;

Приписки – 10%;

Помилковий діагноз – 14%;

За період 2004-2007 рр., за даними 490 медичних карток, виявлено:

Виправлення – 9%;

Приписки – 9%;

Помилковий діагноз – 10%.

Співробітниками Кемеровського обласного

бюро судово-медичної експертизи (Саркісян Б.А., Шапкіна Н.Б., 2008) виконано 456 висновків судово-медичної експертизи за 11 років, з 1996 р. по 2008 р., за яких виявлено:

339 випадків (74,3%) неналежної якості надання медичної допомоги:

280 випадків (61,4%) - дефекти медичної допомоги: неналежна якість надання медичної допомоги, що полягає у помилках діагностики, лікування хворого або організації медичної допомоги з несприятливим впливом їх на процес лікування та стан здоров'я хворого;

112 випадків (24,6%) – ятрогенії: виникнення у пацієнта внаслідок дій медичних працівників абсолютно нового, якісно іншого, патологічного стану, якого без втручання медичних працівників бути не могло;

53 випадки (15,6%) поєднання дефекту та ятрогенії.

Ю.В. Бісюк у докторській дисертації 2008 р. представив аналіз причин неналежного надання екстреної медичної допомоги, пов'язаних із звинуваченням медичних працівників у професійних правопорушеннях:

1) дефекти надання медичної допомоги виявлено у 62 випадках (67,4%) із 92 актів судово-медичної експертизи;

2) структура дефектів надання медичної допомоги:

Дефекти діагностики становили 24,2%;

Дефекти лікування – 27,4%;

Дефекти організації роботи – 48,4%;

Поєднані дефекти надання медичної допомоги – у 25,8%;

Дефекти за декількома лікарськими спеціальностями – у 14,5%.

На об'єктивні труднощі у проведенні лікувально-діагностичних заходів довелося ТІЛЬКИ 11,3% випадків неналежного надання медичної допомоги.

Цікаві дані надали Д.В. Садчиків та співавт. (2011) щодо розбіжностей клінічного та патолого-анатомічного діагнозів. У відділеннях реанімації загального профілю розбіжності заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів у 12,5%. Розбіжності діагнозів другої категорії у реанімації спостерігаються у 28,72% випадків. До другої категорії відносять дефект діагностики, що не призвів до смерті. У цьому розбіжності другої категорії обумовлені: недоурахуванням клінічних даних (23,21%), недостатнім обстеженням (28,57%), неправильною оцінкою результатів обстеження (35,71%). Дуже складно уявити ситуацію, за якої в реанімації лікували хворого не від того захворювання, і він не помер?! Вважаємо, що в даному випадкусаме має місце «ангажованість» і повна залежність патологоанатома від адміністрації лікарні, який начебто і констатує наявність розбіжності діагнозів, тобто факт лікування не від захворювання, при цьому пацієнт помер, але начебто не від нелікованого захворювання. Так суспільству за допомогою такої класифікаційної абракадабри та фарисейства втирають окуляри. Які такі обставини можуть бути вирішальними, щоб пацієнт помер, його діагноз неправильно встановлений, а, отже, лікування не відповідало наявному захворюванню, але при цьому смерть не пов'язана з неправильним лікувально-діагностичним процесом?

Третя категорія розбіжності діагнозу (при якій пацієнт помер саме від неправильного лікувально-діагностичного процесу) у реанімації, на думку авторів, зустрічається рідко (1,03%) та зумовлена ​​недостатнім обстеженням пацієнтів реанімаційного профілю.

Частка летальних помилок, за даними канадських авторів, становить 4,9-12,7%; згідно з офіційною статистикою Нідерландів, дефекти медичної допомоги призвели до смерті в 6,2%. У незалежному дослідженні, проведеному фахівцями американської анестезіологічної корпорації, встановлено, частка летальних помилок становить 15-20%.

У Москві, за даними О.В. Зайрат'янця (2012), розбіжність другої категорії в останнє десятиліттяу середньому становить катастрофічні 48-50%, що означає, що москвичі помирають у лікарнях від нерозпізнаних за життя захворювань, отже, від неправильного лікувально-діагностичного процесу! Але при цьому зв'язку між смертю та неправильними діями лікарів не виявлено – дива керованої патологоанатомічної експертизи! І лише у мізерному 0,1% випадків невстановлення правильного діагнозу призвело пацієнтів до смерті.

Розбіжності діагнозів (%) щодо смертельного ускладнення у померлих у стаціонарах дорослої мережі ЛПЗ Москви, за даними розтинів у 2011 р., виглядають наступним чином (Зайратьянца О.В., 2012),:

Пневмонія – 8,3%;

Тромбоемболія легеневої артерії – 15,7%;

Кровотеча та шок 4-го ступеня – 8%;

Перитоніт – 8,5%;

Сепсис – 16%;

Менінгіт, абсцес мозку – 23%;

Гострий інфаркт міокарда (лікарняна летальність) – 10,4%.

Наведені вище цифри говорять самі за себе: смертельне ускладнення не роз-

пізнається досить часто навіть в умовах високої оснащеності стаціонарів міста Москви, а отже, пацієнти вмирають без відповідної екстреної та невідкладної допомоги у стаціонарах!

За даними Ю.С. Корнєва та Д.В. Козлова (2010), при аналізі кардіологічної патології у структурі смертності у лікарні швидкої медичної допомоги виявлено:

Розбіжність діагнозів з основної причини смерті – 26,7%;

При вивченні розбіжностей із безпосередньої причини смерті виявлено, що у разі збігу основного діагнозу безпосередню причину смерті визначено клініцистами невірно у 33,7% спостережень, а при розбіжності основних діагнозів – у 35,8% спостережень;

Відсоток розбіжностей по терапевтичних відділеннях становив 29,4%,

Відсоток розбіжностей у відділеннях хірургічного профілю - 20,2%;

Відсоток розбіжностей по приймальному відділенню - 43,7% від загальної кількості випадків смерті цих відділень.

Експертну оцінку професійних помилок надання екстреної медичної допомоги в абдомінальній хірургії подано Є.Х. Баріновим та співавт. (2012): аналізу була піддана 151 медична картастаціонарного хворого та 125 експертних карт летальних наслідків у стаціонарах м. Москви та Московської області в період з 2000 по 2008 рр. Загальна кількість виявлених дефектів під час аналізу 151 історії хвороби становила 2758 випадків:

1) дефекти діагностики склали 31%, серед яких:

Недооцінка тяжкості стану хворого – 60% випадків;

Неповне лабораторно-інструментальне обстеження - у 56,9%;

Непроведення показаних у даному конкретному випадку диференціальної діагностики необхідних додаткових діагностичних досліджень – у 44,4%;

2) дефекти лікування склали 28%, серед них:

а) частота народження лікувально-хірургічних дефектів становить 39%:

Технічні похибки під час операції, неадекватна асистентська робота становили 57,2%;

Неправильна тактика оперативного втручання відзначена у 487% хворих;

Невірний обсяг оперативного втручання – у 46,2%;

Неправильне виходжування хворих у післяопераційному періоді – 32,5% спостережень;

б) лікувально-тактичні дефекти виявлено у 31,77% від усіх дефектів лікування:

Неадекватну передопераційну підготовку відзначено у 18,8% хворих;

Помилки у встановленні показань чи протипоказань хірургічного лікування – у 23%;

Неправильне визначення термінів/часу хірургічного лікування – у 50,4%;

Відсутність динамічного спостереження за тяжкими хворими у післяопераційному періоді виявлено у 39,3% оперованих хворих;

3) дефекти організації медичної допомоги – 3,7%;

4) дефекти ведення та оформлення медичної документації – 36%.

Основну групу ускладнень складає післяопераційний перитоніт (352%);

На другому за частотою – неспроможність кишкових швів та анастомозів (20,7%);

На третьому – прогресуючий перитоніт (7,2%).

Основною причиною перитоніту після первинного оперативного лікування є технічна помилка, а після повторного оперативного лікування – прогресування вихідного інфекційного процесу.

Затримка у проведенні повторного оперативного лікування становила в середньому 41,5 години, мінімум – 6 годин, максимум – 96 годин.

Із загальної кількості післяопераційних ускладнень 86,8% складають ускладнення, що розвинулися внаслідок виявлених дефектів надання медичної допомоги, а розвиток 13,2% ускладнень, що залишилися, обумовлено перебігом захворювання на тлі тяжкого стану пацієнта.

Таким чином, у структурі причин дефектів у наданні медичної допомоги на перший план виходять неуважність медичного персоналу, відсутність необхідної передбачливості та дбайливості під час спостереження за пацієнтами.

У цих умовах незалежна громадська експертиза в особі страхової медицини

3охорона здоров'я-2013

ської організації спрямовано підвищення якості медичної допомоги, оскільки у кожному акті експертизи експертом вказуються конкретні дефекти та його причини. Причому виявлення експертом низки дефектів у наданні медичної допомоги, які не призвели до смерті або інших тяжких наслідків, але могли призвести до них, є потужним профілактичним стимулом до дійсної профілактики дефектів та боротьби з ними. Для цього необхідно лише головному лікарю лікарні уважно читати акт експертизи страхової компанії і вимагати від підлеглих викорінення зазначених у ньому причин дефектів!

ДО КІНЦЯ 2013 РОКУ БУДЕ РОЗРОБЛЕНО «ОСОБИСТИЙ КАБІНЕТ ПАЦІЄНТА»

До кінця 2013 року буде розроблено новий сервісЄдиною державною інформаційною системою у сфері охорони здоров'я – «Особистий кабінет пацієнта». «Сучасний рівень оснащеності аптечних установ та медичних організацій, досягнутий у результаті реалізації регіональних програм модернізації охорони здоров'я, а також розробка електронної медичної картки, створили передумови для сервісу «Особистий кабінет пацієнта», – каже директор Департаменту інформаційних технологійта зв'язки Роман Івакін. - «Ми проаналізували міжнародний досвід та російські розробкиу цій сфері та спільно з пацієнтськими громадськими організаціямисформулювали вимоги до цього сервісу».

«Особистий кабінет пацієнта» буде створено на базі існуючих електронних сервісів, серед яких: єдиний портал державних послуг, медичні інформаційні системи медорганізацій, федеральна електронна системазаписи на прийом до лікаря та електронна медична карта. Єдиний порталдержавних та муніципальних послуг має зручні сервіси, такі як державна електронна поштата СМС оповіщення, повідомив Роман Івакін. За його словами, авторизований доступ до порталу державних послуг гарантує громадянам захист їхніх персональних даних. Основні функції сервісу "Особистий кабінет пацієнта": ведення даних пацієнта, можливість запису на прийом до лікаря, доступ до медичних документівпацієнта, ведення щоденників пацієнта, взаємодія пацієнта з медичними організаціями, можливість збереження інформації особистого кабінетупацієнта зовнішні носії.

Для реалізації проекту потрібно забезпечити інтеграцію медичних інформаційних системрегіонів та федерального сервісу «Електронна медична карта». Дані роботи передбачені Дорожньою картоющодо реалізації проекту. Кошти на виконання робіт передбачені регіональними програмамимодернізації охорони здоров'я

Права та обов'язки страхових медичних організацій визначаються відповідно до договорів про фінансове забезпечення ЗМС та на надання та оплату медичної допомоги по ЗМС.
За договором про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування страхова медична організація зобов'язується сплатити медичну допомогу, надану застрахованим особам відповідно до умов, встановлених територіальною програмою обов'язкового медичного страхування, за рахунок цільових засобів.
У договорі про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування повинні утримуватися положення, які передбачають такі обов'язки страхової медичної організації:
- Оформлення, переоформлення, видача поліса обов'язкового медичного страхування;
- ведення обліку застрахованих осіб, виданих ним полісів обов'язкового медичного страхування, а також забезпечення обліку та збереження відомостей, що надходять від медичних організацій відповідно до порядку ведення персоніфікованого обліку, встановленого уповноваженим федеральним органомвиконавчої влади;
- збір, обробка даних персоніфікованого обліку відомостей про застрахованих осіб та персоніфікованого обліку відомостей про медичну допомогу, надану застрахованим особам, забезпечення їх збереження та конфіденційності, здійснення обміну зазначеними відомостями між суб'єктами обов'язкового медичного страхування та учасниками обов'язкового медичного страхування відповідно до цього;
- інформування застрахованих осіб про види, якість та умови надання їм медичної допомоги медичними організаціями, про виявлені порушення при наданні їм медичної допомоги, про їх право на вибір медичної організації, про необхідність звернення за отриманням полісу обов'язкового медичного страхування, а також про обов'язки застрахованих осіб відповідно до цього Федерального закону;
- Здійснення розгляду звернень і скарг громадян, здійснення діяльності із захисту прав та законних інтересів застрахованих осіб у порядку, встановленому законодавством Російської Федерації.
Договір на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування укладається між медичною організацією, включеною до Реєстру медичних організацій, які беруть участь у реалізації територіальної програми обов'язкового медичного страхування та яким рішенням комісії з розробки територіальної програми обов'язкового медичного страхування встановлено обсяг надання медичної допомоги, що підлягає оплаті за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування, та страхової медичної організації, що бере участь у реалізації територіальної програми обов'язкового медичного страхування.
У договорі надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування повинні міститися положення, що передбачають такі обов'язки страхової медичної організації:
1) отримання від медичних організацій відомостей, необхідних для здійснення контролю за дотриманням вимог до надання медичної допомоги застрахованим особам, інформації про режим роботи, види наданої медичної допомоги та інших відомостей в обсязі та порядку, які встановлені договором на надання та оплату медичної допомоги за обов'язковим медичне страхування, забезпечення їх конфіденційності та безпеки, а також здійснення перевірки їх достовірності;
2) організація надання медичної допомоги застрахованій особі в іншій медичній організації у разі втрати медичною організацією права на провадження медичної діяльності;
3) надання відомостей про застраховану особу та про надану їй медичну допомогу, необхідні для проведення контролю обсягів, строків та якості наданої медичної допомоги, про режим роботи цієї організації, види наданої медичної допомоги.

ФУНКЦІЇ СТРАХОВИХ МЕДИЧНИХ ОРГАНІЗАЦІЙ У СФЕРІ ОМС
Страхова медична організація здійснює свої повноваження відповідно до договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування, укладеного між територіальним фондом та страховою медичною організацією. Страхові медичні організації немає права здійснювати іншу, крім діяльності з обов'язкового і добровільного медичного страхування, діяльність. Страхові медичні організації ведуть роздільний облік з операцій із засобами обов'язкового медичного страхування та засобами добровільного медичного страхування. Страхові медичні організації ведуть роздільний облік власні кошти та коштів обов'язкового медичного страхування, призначених на оплату медичної допомоги. Кошти, призначені на оплату медичної допомоги і які у страхову медичну організацію, є коштами цільового фінансування.

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування на підставі договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування, договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, укладеного між страховою медичною організацією та медичною організацією. Страхові медичні організації відповідають за зобов'язаннями, що виникають із договорів, укладених у сфері обов'язкового медичного страхування, відповідно до законодавства Російської Федерації та умов цих договорів. Страхові медичні організації розміщують на своїх офіційних сайтах у мережі «Інтернет», опубліковують у засобах масової інформації або доводять до відома застрахованих осіб іншими передбаченими законодавством Російської Федерації способами інформацію про свою діяльність, склад засновників (учасників, акціонерів), фінансових результатахдіяльності, про досвід роботи, про кількість застрахованих осіб, медичні організації, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування на території суб'єкта Російської Федерації, види, якість та умови надання медичної допомоги, про виявлені за зверненнями застрахованих осіб порушення при наданні медичної допомоги, права громадян у сфері обов'язкового медичного страхування, зокрема право вибору чи заміни страхової медичної організації, медичної організації, порядку отримання поліса обов'язкового медичного страхування, і навіть про обов'язки застрахованих осіб відповідно до цим Федеральним законом.

Страхова медична організація включається до Реєстру страхових медичних організацій, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування на підставі повідомлення, яке надсилається нею до територіального фонду до 1 вересня року, попереднього року, в якому страхова медична організація має намір здійснювати діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування. У разі, якщо на територіях суб'єктів Російської Федерації відсутні страхові медичні організації, включені до Реєстру страхових медичних організацій, їх повноваження здійснюються територіальним фондом до початку здійснення діяльності страхових медичних організацій, включених до Реєстру страхових медичних організацій.