Ще одним із масових порушень прав громадян, які не мають можливості оформити реєстрацію за місцем свого проживання, є незаконна відмова їм та їхнім дітям у наданні медичної допомоги. Ми не розглядаємо тут питання відсутності самого поліса ЗМСоскільки з його отриманням проблем зазвичай не виникає. Також не розглядаємо питання бажання "прикріпитися" до поліклініки не за місцем фактичного проживання, оскільки в цьому випадку справді виникає реальна проблема – як до вас у разі потреби дістанеться дільничний лікар під час виклику додому? А от якщо ви дійсно проживаєте на території цієї поліклініки, хай навіть і без реєстрації, то вас зобов'язані до неї прикріпити та надавати медичну допомогу.
Слід зазначити, що виникнення проблем із наданням медичної допомоги залежить, в основному, від позиції головного лікаря медичного закладу та пов'язане, як правило, з небажанням проходити складнішу процедуру з отриманням оплати за медичну допомогу зі страхової компанії, розташованої в іншому регіоні. Насправді, жодних проблем з оплатою за полісами обов'язкового медичного страхування, виданим в інших регіонах, не існує і люди страждають через банальну лінь медичних працівників, які звикли працювати зі "своєю" страховою компанією.
Тому можна піти різними шляхами: або звернутися до іншого медичного закладу, сподіваючись на те, що там виявиться більш осудний персонал, або йти на загострення конфлікту, сперечатися із завідувачем або головним лікарем і домагатися надання медичної допомоги у вибраному закладі. Іноді допомагає дзвінок до департаменту охорони здоров'я міста чи області зі скаргою на відмову у наданні медичної допомоги.
Слід враховувати, що відповідно до ч. 1 ст. 16 Федерального закону від 29 листопада 2010 р. № 326-ФЗ, застраховані особи мають право на безоплатне надання їм медичної допомоги медичними організаціями при настанні страхового випадку:
Крім того, відповідно до того ж закону, застраховані особи мають право на вибір медичної організації та лікаря (так зване "прикріплення" до поліклініки), а відповідно до того ж закону, медичні організації зобов'язані безкоштовнонадавати застрахованим особам медичну допомогу у межах програм обов'язкового медичного страхування.
З ДОКУМЕНТА
"Держава забезпечує громадянам охорону здоров'я незалежно від статі, раси, віку, національності, мови, наявності захворювань, станів, походження, майнового та посадового становища, місця проживання, ставлення до релігії, переконань, належності до громадським об'єднаннямта від інших обставин”.
З ДОКУМЕНТА
В рамках базової програми обов'язкового медичного страхування, яку мають право використовувати громадяни на всій території Росії, надається первинна медико-санітарна допомога, включаючи профілактичну допомогу, швидку медичну допомогу (за винятком спеціалізованої (санітарно-авіаційної) швидкої медичної допомоги), спеціалізовану медичну допомогу наступних випадках:
Таким чином, незалежно від того, в якому регіоні видано ваш поліс обов'язкового медичного страхування, ви маєте право отримувати всі основні базові видимедичної допомоги у будь-якій точці Росії.
Якщо громадянин звернувся до медичного закладу з полісу ЗМС і зіштовхнувся із ситуацією, у якій було порушено його права, необхідно негайно оформити скаргу. Будь-які випадки непрофесіоналізму, байдужості чи відмови у медичному обслуговуванні з боку лікарів повинні припинятися. За статистикою, лише 4 з 10 власників страхового полісузнають свої законні права та здатні відстояти їх перед некомпетентними фахівцями.
Як чинити в тих випадках, коли медичні організації відмовляють у наданні допомоги по ЗМС або вимагають за послуги грошові кошти? Куди необхідно звертатися і як поскаржитися на лікаря чи медичну організацію? Постараємося відповісти на ці запитання у цій статті.
Кожен пацієнт повинен знати, що Цивільний кодексРосійської Федерації суворо захищає їхні права та встановлює юридичну відповідальність для осіб, які завдали шкоди здоров'ю або відмовилися надати своєчасну медичну допомогу. Відповідно до ст.1068 ДК РФ за шкоду, завдану здоров'ю пацієнта, відповідає безпосередньо медичний заклад. Саме на його адресу слід надсилати всі скарги. Окремих лікарів можна призвати до відповідальності в таких випадках:
Необхідно розуміти, що закони завжди знаходяться на боці громадян і у разі виникнення конфліктної ситуації, результати перевірок у 90% випадків винесуть вердикт на користь пацієнта. Тому, якщо громадянин не задоволений термінами та результатами лікування, а також має вагомі докази, що лікар своїми діями завдав ще більшої шкоди здоров'ю, він має право подати скаргу.
Усі скарги та заяви заповнюються власноруч та подаються письмово до контрольно-наглядових органів. Обов'язково слід зберегти всі касові чеки, результати аналізів та зробити копію договору про медичне обслуговування. Надалі можуть стати головними доказами під час передачі справи до суду. Юристи щодо захисту прав громадян рекомендують подавати скарги поетапно до наступних інстанцій:
Кожен етап має свої особливості та способи подання претензії до лікаря того медичного закладу, в якому не надали належним чином медичної допомоги або відмовили в ній зовсім.
Претензія може бути надана письмово завідувачу відділення або головному лікарю у відділення, де громадянин проходив лікування. У скарзі потрібно детально викласти докази та вимоги до керівництва. Претензія складається у двох примірниках, один із яких залишається на руках заявника з позначкою про прийом, а інший передається уповноваженому представнику медустанови. Керівництво зобов'язане прийняти письмову вимогу про усунення порушення прав особи, розглянути її та надати відповідь з результатами не пізніше 10 календарних днівз дати отримання.
Якщо керівництво клініки всіляко відмовляються приймати скаргу, потрібно вручити її з двома понятими під розписку будь-якому працівникові установи. При цьому необхідно переконатися, що свідки зможуть бути присутніми на суді та підтвердити факт передачі документа.
Можна звернутися зі скаргою до страхової медичної організації через сайт або за телефоном гарячої лінії. Федеральний фондЗМС бере на себе зобов'язання щодо захисту та відстоювання інтересів застрахованих громадян. Таку заяву можна також надати за електронній поштіабо відразу передати її в територіальний фондЗМС.
Практика показує, що всі скарги громадян розглядаються без винятків, але більшість із страхових організацій зрікається зобов'язань, якщо справа стосується матеріальної компенсації.
Останньою інстанцією, яка вживатиме заходів щодо виконання вимог скарги, є ТФОМС. Можна передати скаргу по телефону, у цьому випадку оператор вислухає суть претензій, зафіксує їх та передасть для розгляду до комітету з розслідування. Можна надати письмову претензію особисто або надіслати її поштовим відправленням. У цьому випадку громадянину обов'язково надішлють повідомлення про прийняття заяви.
Після закінчення 30 днів застрахована особа отримає офіційний звіт про результати проведеного розслідування та вжиті заходи щодо некомпетентних лікарів та керівництва медичного закладу.
Якщо громадянин хоче відшкодувати витрачені кошти за призначене лікування чи неякісне медичне обслуговування, тоді замість заяви слід підготувати позов. Подається він до територіальних судових органів за місцем проживання. До нього необхідно обов'язково надати докази у вигляді довідок, копій медичних книжок та результатів обстежень. Додатковим плюсом послужать свідчення свідків, які підтвердять правоту пацієнта та дозволять судді винести рішення на його користь.
Одночасно з позовом до суду можна подати скаргу до прокуратури та відділення Росздравнадзора РФ. Таким чином, застрахована особа підпаде під дію закону «Про захист прав споживача» і тому не сплачуватиме жодних держмитів за звернення до цих інстанцій.
Зазвичай скарга складається у двох примірниках: перший із позначкою про прийняття з інстанції залишається у громадянина, а другий безпосередньо подається до установи. Скарга складається за стандартною схемою:
Текст скарги має бути витриманий у нейтральному стилі, не можна використовувати емоційні звороти та негативні фрази. Ситуація, що склалася, повинна бути описана коректно і стримано. Крім того, не варто обмежуватись загальними формулюваннями, всі деталі справи повинні бути максимально докладно описані. Завантажити зразок скарги на відмову в медичній допомозі
Обов'язкове медичне страхування (ЗМС) забезпечує громадянам РФ якісну медичну допомогу.
Ми розповімо, яку допомогу можна отримати, як це зробити і куди можна звернутись, якщо порушуються права.
Медичне страхування – це основна форма соціального захистугромадян РФ у сфері охорони здоров'я
Суть страхування полягає в тому, що при настанні страхового випадку лікування пацієнта сплачує страховик. У Росії багато медичних страховиків, і найвідоміші серед них - "Макс-М", "СОГАЗ-Мед", "РОСНО-МС"
У цій статті докладно описані права пацієнтів щодо системи обов'язкового медичного страхування. Ознайомившись із змістом статті, ви дізнаєтесь, у яких випадках надається безкоштовна медична допомога.
Іноді пацієнт може отримати відмову у медичній допомозі, і йому доведеться захищати свої права. Про те, хто може допомогти, ви дізнаєтеся далі.
ЗМС - це комплекс державних заходів, які спрямовані на забезпечення безкоштовної медичної допомоги громадянинові РФ при настанні страхового випадку.
Для оплати допомоги використовуються спеціальні засоби ЗМС. До програми страхування входять правові, економічні та організаційні заходи.
Держава не тільки забезпечує безкоштовну медичну допомогу для пацієнта, а й стежить, щоб вона була якісною та відбувалася за законом.
Обов'язкове медичне страхування відбувається за полісом ЗМС. Цей поліс має єдиний державний зразок, затверджений ФЗ №326 «Про обов'язкове медичне страхування».
Сучасний поліс введено в обіг навесні 2011 року. Страховим випадком щодо ЗМС вважається будь-яке порушення здоров'я.
Людина, яка з якоїсь причини не має страховки з ОМС, не може вимагати безкоштовної медичної допомоги
Закон «Про медичне страхування громадян РФ» у статті 15 свідчить, що страховики зобов'язані захищати інтереси застрахованих.
Виходячи з цього, ЗМС – це сукупність прав, інтересів та обов'язків громадянина. Обов'язок у нього лише один – застрахуватися за ЗМС.
В «Основах законодавства РФ про охорону здоров'я громадян», у статтях 19 та 20, сформульовані права пацієнтів:
У тому ж документі, у статтях 30-32, зазначено, на що може розраховувати пацієнт:
Закон «Про медичне страхування громадян РФ» у статті 6 наводить такі права:
Це лише основні права пацієнтів із ЗМС. Щоб дізнатися всі права, рекомендуємо Вам ознайомитись із зазначеними документами та статтями повною мірою
Захист прав забезпечують страхові медичні організації. Їхній обов'язок згідно із законом – відстоювати інтереси застрахованих громадян РФ.
Страховики зобов'язані оплачувати медичну допомогу, якщо вона надана відповідно до договору обов'язкового страхування.
Це є головним засобом забезпечення захисту прав пацієнтів. До інших обов'язків щодо захисту прав пацієнтів належать:
Страхова медична організація повністю покладає він обов'язки захисту прав пацієнта. Якщо ці обов'язки не виконувались або виконувались недостатньо, то громадянин може подати судовий позов на свого страховика.
У базову програму ЗМСвходить:
Дізнатися, яка додаткова допомога надається за полісом ЗМС у Вашому місті, можна у будь-якому державному. медичній установі. Спеціалізована швидка допомога (санітарно-авіаційна) не входить до базової програми ЗМС
Щоб отримати безкоштовну медичну допомогу, громадянин РФ повинен надати медустанову свій поліс ЗМС.
Перед цим слід переконатися, що страховий випадок (порушення здоров'я) відповідає умовам страхового договору.
Медичні послуги слід обирати самостійно, хоч і за рекомендацією лікаря.
Якщо віддати право вибору послуг співробітникам установи, то вони можуть вийти за межі страхового договору, і пацієнту доведеться платити. Загальний алгоритм дій:
Якщо людині стало погано на вулиці, і вона не має з собою полісу ЗМС – вона все одно отримає безкоштовну медичну допомогу. Закон визначає екстрену допомогу як безкоштовну, навіть якщо вона не входить до умов страхового договору
У державні установивідмови трапляються вкрай рідко. А ось муніципальні та інші медустанови іноді «грішать».
Вони можуть відмовити у безкоштовному лікуванні, посилаючись на вартість ліків чи інші фактори, а можуть надати медичну допомогу з порушеннями, неякісно.
Куди звертатись у такій ситуації?
На території РФ Федеральний законвід 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. від 01.12.2014) «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації»
Вважаю відмову лікаря неправомірною, яка підлягає спочатку оскарженню шляхом подання заяви на ім'я головного лікаря медустанови, потім до суду.
Підстави такі:
Цей Федеральний закон регулює відносини, що виникають у зв'язку із здійсненням обов'язкового медичного страхування, у тому числі визначає правове становище суб'єктів обов'язкового медичного страхування та учасників обов'язкового медичного страхування, підстави виникнення їх прав та обов'язків, гарантії їх реалізації, відносини та відповідальність, пов'язані зі сплатою страхових внесків на обов'язкове медичне страхування населення, що не працює.
У зв'язку з цим Вам гарантовано таке:
Глава 4. ПРАВА ТА ОБОВ'ЯЗКИ ЗАСТРАХОВАНИХ ОСІБ, СТРАХУВАЧІВ, СТРАХОВИХ МЕДИЧНИХ ОРГАНІЗАЦІЙ І МЕДИЧНИХ ОРГАНІЗАЦІЙ
Стаття 16. Права та обов'язки застрахованих осіб
1. Застраховані особи мають право на: 1) безкоштовне надання їм медичної допомоги медичними організаціями при настанні страхового випадку: а) по всій території Російської Федерації в обсязі, встановленому базовою програмою обов'язкового медичного страхування; б) на території суб'єкта Російської Федерації, в якому видано поліс обов'язкового медичного страхування, в обсязі, встановленому територіальною програмою обов'язкового медичного страхування; 2) вибір страхової медичної організації шляхом подання заяви у порядку, встановленому правилами обов'язкового медичного страхування; 3) заміну страхової медичної організації , в якій раніше було застраховано громадянина, один раз протягом календарного року не пізніше 1 листопада або частіше у разі зміни місця проживання або припинення дії договору про фінансовому забезпеченніобов'язкового медичного страхування в порядку, встановленому правилами обов'язкового медичного страхування, шляхом подання заяви до новообраної страхової медичної організації; 4) вибір медичної організації з медичних організацій, що беруть участь у реалізації територіальної програми обов'язкового медичного страхування відповідно до законодавства Російської Федерації; шляхом подання заяви особисто чи через свого представника на ім'я керівника медичної організації відповідно до законодавства Російської Федерації; 6) отримання від територіального фонду, страхової медичної організації та медичних організацій достовірної інформації про види, якість та умови надання медичної допомоги;7) захист персональних даних, необхідних для ведення персоніфікованого обліку у сфері обов'язкового медичного страхування;8) відшкодування страховою медичною організацією шкоди , заподіяного у зв'язку з невиконанням або неналежним виконаннямнею обов'язків з організації надання медичної допомоги, відповідно до законодавства Російської Федерації; та законних інтересів у сфері обов'язкового медичного страхування.
Швидка медична допомога (СМП) є одним із видів медичної допомоги. Виявляється громадянам при захворюваннях, нещасних випадках, травмах, отруєннях та інших станах, які потребують екстреного чи невідкладного медичного втручання.
Швидку, у тому числі швидку спеціалізовану, медичну допомогу медичні організації державної та муніципальної систем охорони здоров'я надають громадянам безоплатно (п. 3 ч. 2 ст. 32, ч. 1 ст. 35 Закону від 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Система обов'язкового медичного страхування (ОМС) забезпечує всім громадянам РФ рівні права та можливості отримання деяких видів медичної допомоги за рахунок коштів ЗМС. Свідченням того, що громадянин є учасником системи ЗМС є поліс.
Зважаючи на те, що ШМД може бути надана в екстреній або невідкладній формах, а також поза медичною організацією, в амбулаторних або стаціонарних умовах, можливі різні варіантидій співробітників ШМД за відсутності у громадянина полісу ЗМС (ч. 2 ст. 35 Закону N 323-ФЗ).
Екстреною є медична допомога, яку надають при раптових гострих захворюваннях, станах, загостренні хронічних захворювань, що становлять загрозу життю пацієнта (п. 1 ч. 4 ст. 32 Закону N 323-ФЗ).
Медичну допомогу в екстреній формі надає медична організація та медичний працівникгромадянину невідкладно та безкоштовно, а відмова у її наданні не допускається. В цьому випадку громадянин не зобов'язаний пред'являти поліс ЗМС (ч. 2 ст. 11 Закону N 323-ФЗ; п. 1 ч. 2 ст. 16 Закону від 29.11.2010 N 326-ФЗ).
Невідкладною є медична допомога, яку надають за раптових гострих захворювань, станів, загострення хронічних захворювань без явних ознак загрози життю пацієнта (п. 2 ч. 4 ст. 32 Закону N 323-ФЗ).
І тут громадянин — застрахована особа зобов'язаний пред'являти поліс ЗМС при зверненні за медичною допомогою (п. 1 год. 2 ст. 16 Закону N 326-ФЗ).
Проте не завжди при зверненні за медичною допомогою громадянин - застрахована особа має можливість пред'явити поліс ЗМС. Нижче ми розглянемо можливі варіантирозвитку подій за умови, що:
Поліс ЗМС у пацієнта є, але через обставини не може бути пред'явлений співробітнику служби ШМД в момент звернення. Наприклад, пацієнтові стало погано на вулиці, під час перебування у гостях, у відрядженні, на роботі, у школі, у громадському закладі тощо.
У цьому випадку лікар (фельдшер) ШМД за результатами огляду пацієнта приймає одне з наступних рішень:
Пацієнту в будь-якому випадку потрібно пред'явити лікареві поліс ЗМС. Дільничний терапевт (дільничний педіатр) при відвідуванні пацієнта вдома знову проводить огляд, оцінює тяжкість стану та приймає рішення про вид, форму та умови надання медичної допомоги.
Примітка. Відмова у госпіталізації в описаних випадках не є відмовою у наданні громадянину медичної допомоги. Факт огляду пацієнта співробітником ШМД, оцінки тяжкості його стану та встановлення попереднього або остаточного діагнозу потребує спеціальних медичних знань, кваліфікації та є наданою медичною послугою.
Поліс ЗМС відсутня, наприклад втрачено, викрадено тощо, або ступінь його зносу (пошкодження) такий, що не дозволяє ідентифікувати застраховану особу.
Крім того, поліс ЗМС може бути відсутнім у громадянина у зв'язку з відмовою від його отримання при виборі (заміні) страхової медичної організації. При цьому, незважаючи на таку відмову, за застрахованою особою зберігається право безкоштовно медичного обслуговуванняу медичних організаціях, які беруть участь у реалізації територіальної програми обов'язкового медичного страхування по всій РФ (Лист МОЗ Росії від 17.11.2016 N 17-8/3102029-49381).
У цьому випадку співробітник служби ШМД може діяти так, як зазначено вище, з тією лише відзнакою, що для осіб, які не ідентифіковані в період лікування, медична організація, у тому числі служба швидкої допомоги, подає до територіального фонду ЗМС клопотання про ідентифікацію застрахованої особи.
При цьому допускається передавати передбачувані відомості про пацієнта за його словами, якщо відсутні будь-які документи, що засвідчують особу пацієнта.
Територіальний фонд ЗМС протягом п'яти робочих днів з дня отримання клопотання перевіряє у єдиному реєстрізастрахованих осіб, чи є у застрахованої особи поліс. Результати перевірки територіальний фонд протягом трьох робочих днів подає до медичної організації (Правила обов'язкового медичного страхування, затв. наказом МОЗ Росії від 28.02.2019 N 108н).
Швидка, у тому числі швидка спеціалізована, медична допомога не застрахованим та не ідентифікованим у системі ЗМС громадянамвиявляється за рахунок бюджетних коштіврегіонів (п. 10 Листи МОЗ Росії від 23.12.2016 N 11-7/10/2-8304).
Таким чином, громадянинові, не застрахованому і не ідентифікованому в системі ЗМС, немає права відмовити у безоплатній швидкій, зокрема швидкої спеціалізованої, медичної допомоги.
Крім того, неприпустимо відмову у наданні медичної допомоги новонародженим до оформлення полісу ЗМС, оскільки вони обслуговуються за полісом матері або іншого законного представника (Лист ФФОМС від 23.05.2016 N 4529/91/і).