Організація фінансування системи обов'язкового соціального страхування. Фінансування системи обов'язкового соціального страхування

Фінанси
23.08.2020

Порядок фінансування витрат ЛПЗ на надання стаціонарної та поліклінічної допомоги населенню в обсязі територіальної програми ЗМСна рік затверджується територіальним фондом обов'язкового медичного страхування. (Додаток 4).

Відповідно до нього оплата медичних послуг провадиться за закінчений випадок госпіталізації на підставі реєстрів та зведеного звіту, і може здійснюватися у трьох варіантах:

1. за тарифом, диференційованим відповідно до медико-економічного стандарту (МЕС) або його частини;

2. за вартістю одного ліжко-дня, відповідно до нормативів на придбання медикаментів, витратних матеріалів та харчування по відділеннях ЛПЗ - за відсутності МЕС - за окремими нозологіями;

3. за вартістю одного ліжко-дня на придбання медикаментів та витратних матеріалів по відділеннях ЛПЗ до розрахунку тарифів МЕС.

Фінансування поліклінічної та стаціонарної допомоги залежить від обсягу та рівня якості наданої допомоги. Статті витрат, що включаються до тарифу на медичні послуги, визначаються тарифною угодою щодо оплати медичних послуг у системі обов'язкового медичного страхування. Тарифна угода – міжвідомчий документ, у розробці та затвердженні якого беруть участь Уряд УР, Міністерство охорони здоров'я УР, Міністерство фінансів УР, Міністерство економіки УР, Комітет цін при РМ УР, територіальний фонд обов'язкового медичного страхування УР, а також представники страхових компаній та асоціації лікарів УР. Відповідно до цього документа кошти територіального страхового фонду ЛПЗ може витрачати лише на харчування хворих, медикаменти та м'який інвентар, а також на зарплату та нарахування.

При використанні фінансових коштів ЗМСЛПУ зобов'язані відшкодувати витрати за статтею "Медикаменти та перев'язувальні засоби". Фінансові кошти, що залишилися, використовуються за іншими вищепереліченими статтями витрат, визначених тарифною угодою.

Рішенням погоджувальної комісії з тарифів на медичні послуги системі ОМСзатверджуються та індексуються нормативи витрат на харчування, придбання медикаментів та витратних матеріалів по відділеннях ЛПЗ у розрахунку на один ліжко-день. Так, наприклад, наказом УТФОМС №46 від 19.03.96 р. були затверджені нормативи витрат на харчування з розрахунку на 1 ліжко-день у різних ЛПЗ та відділеннях від 1407 руб. (У відділеннях для новонароджених) до 39061 руб. (У відділеннях - опіковому, нейрохірургічному, гематологічному). На придбання медикаментів та витратних матеріалів нормативи коливалися від 6646 руб. у терапевтичних, до 33 205 руб. у хірургічних гнійних відділеннях.

Фінансування коштів ЗМС не передбачається на:

1. оплату лікування соціально-значимих захворювань;

2. оплату захворювань, що викликаються ВІЛ-інфекцією;

3. оплату лікування військовослужбовців;

4. медичну допомогу, віднесену до дорогих видів (за відповідним переліком МОЗ РФ від 04.03.95 р.).

Планова медична допомога громадянам РФ, застрахованим за межами РФ, оплачується за наявності направлення від органів управління охороною здоров'я території проживання та гарантійного листа територіального фондуЗМС на оплату медичних послуг.

Фінансування медичного страхування

Система ОМС дуже багатолика, багатофакторна і складна, оскільки її інфраструктура вбирає величезний спектр політичних, соціальних та економічних проблем, і кожна з цих моделей може мати кілька типів реалізації, що залежать від варіантів фінансової взаємодіїпідсистем, що входять до системи ЗМС, наявність зв'язків різного характеру між ними, вплив підсистем на забезпечення державної політикиу справі застосування ЗМС. Базисом кожної системи ЗМС є порядок руху фінансових коштів від страхувальника до медичних установ на відшкодування витрат останніх за надану медичну допомогу при настанні страхової події.

Необхідність запровадження медичного страхування у Росії у період початку ринкової економікибагато в чому була зумовлена ​​пошуком нових джерел фінансування охорони здоров'я.

У порівнянні з існуючою в Росії державною системою охорони здоров'я, що фінансується з бюджету, до того ж за залишковим принципом, система медичного страхування дозволяє використовувати додаткові джерела фінансування охорони здоров'я з метою створення найбільш сприятливих умов для повної реалізації прав громадян на отримання кваліфікованої медичної допомоги.

У зв'язку з впровадженням принципів медичного страхування країни було практично переглянуто систему фінансування як галузі загалом, і окремих медичних установ.

Основними джерелами лікувально-профілактичних та оздоровчо-реабілітаційних послуг є бюджетні коштиі страхові фонди, що формуються за рахунок внесків фізичних та юридичних осіб. Держбюджет виконує захисну функцію щодо соціально незахищених груп населення (пенсіонери, інваліди, діти) та працівників сфери освіти, культури, охорони здоров'я, управління. Внески до страхових фондів чинної частини громадян вносяться через підприємства (установи, організації). Ці витрати включаються до собівартості продукції підприємства (робіт чи послуг).

Відповідно до ст. 10 Закону РФ "Про медичне страхування" джерелами фінансових ресурсівсистеми охорони здоров'я є:

· Кошти республіканського бюджету ( Російської Федерації), бюджетів республік у складі РФ та місцевих бюджетів;

· Кошти державних та громадських організацій(об'єднань), підприємств та інших суб'єктів господарювання;

особисті кошти громадян;

· Безоплатні та (або) благодійні внески та пожертвування;

· Доходи від цінних паперів;

· Кредити банків та інших кредиторів;

· Інші джерела, не заборонені законодавством.

З цих джерел формуються:

фінансові кошти державної, муніципальної систем охорони здоров'я;

фінансові засоби державної системиобов'язкового соціального страхування.

Фінансові засобиДержавної системи ЗМС призначені для реалізації державної політики в галузі обов'язкового медичного страхування та формуються за рахунок відрахувань страхувальників на обов'язкове медичне страхування. У більшості зарубіжних країнз розвиненою системоюобов'язкового медичного страхування існує три основні джерела фінансування обов'язкового медичного страхування:

· Відрахування з бюджету;

· Кошти підприємців;

· Власні кошти громадян.

У Росії її фінансові засоби системи ЗМС формуються із двох джерел:

· платежі з бюджету;

· Відрахування підприємств, організацій та інших юридичних осіб до фонду обов'язкового медичного страхування на даний час у розмірі 3,6% від нарахованої заробітної плати.

Кошти надходять через банки до фондів обов'язкового медичного страхування від страхувальників, які зобов'язані в цих фондах зареєструватися платниками страхових внесків. Фінансові кошти фондів ЗМС перебувають у державної власності, не входять до складу бюджетів інших фондів та вилученню на інші цілі не підлягають.

Добровільне медичне страхування призначене для фінансування медичної допомоги понад соціальний гарантований обсяг, який визначається обов'язковими страховими програмами. Фінансові засоби системи добровільного медичного страхування формуються за рахунок платежів страхувальників, якими при колективне страхуваннявиступають підприємства, а за індивідуального - громадяни. Страхові медичні компанії за тарифами, що встановлюються, оплачують медичні послуги, що надаються медичними установами в рамках програм добровільного медичного страхування. Відповідно до умов договору частина невитрачених коштів може бути повернена страхувальнику (громадянину).

Правовими основами охорони здоров'я у Росії, передусім, є основний закон держави - Конституція Російської Федерації.

Відповідно до статті 41 Конституції РФ кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу. Медична допомога у державних та муніципальних закладах охорони здоров'я надається громадянам безплатно за рахунок коштів відповідного бюджету, страхових внесків, інших надходжень. У Російській Федерації фінансуються федеральні програми охорони та зміцнення здоров'я населення, вживаються заходи щодо розвитку державної, муніципальної, приватної системохорони здоров'я.

Декларація права і свободи людини і громадянина, прийнята Верховною Радою Російської Федерації 1991 року, проголосила, кожен має право на кваліфіковану медичну допомогу у державній системі охорони здоров'я. Держава вживає заходів, спрямованих на розвиток усіх форм надання медичних послуг, включаючи безкоштовне та платне медичне обслуговування, і навіть медичне страхування, заохочує діяльність, сприяє екологічному благополуччю, зміцненню здоров'я кожного, розвитку фізичної культури та спорту (ст. 25).

Значною подією у правовому регулюванніпитань здоров'я населення Росії та захисту прав громадян у галузі охорони здоров'я стало прийняття Верховною Радою Російської Федерації в 1993 Основ законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян.

Встановлені Основами законодавства про охорону здоров'я громадян норми, що стосуються прав пацієнтів, повністю кореспондуються з правами громадян, викладеними у Законі Російської Федерації "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації", прийнятому Верховною Радою РФ у 1991 році, із змінами та доповненнями у редакції від 2 квітня 1993 року №4741-1.

Закон передбачає два рівноправні учасники (страховики та лікувально-профілактичну установу) договору на надання громадянам лікувально-профілактичної допомоги з обов'язкового медичного страхування. Якщо порушення прав громадян трактується як порушення договірних зобов'язань, то за цим слідують санкції відповідно до розділу договору "Відповідальність сторін", які передбачають штрафи, а не дисциплінарні стягнення, на які найкращому випадкуміг розраховувати пацієнт за державно-адміністративної системи організації охорони здоров'я.

Основний документ у системі ЗМС - страховий поліс обов'язкового медичного страхування громадян, який є юридичним оформленнямправ пацієнта та зобов'язанням системи обов'язкового медичного страхування з надання медичної допомоги.

Страховий поліс обов'язкового медичного страхування персоналізує право пацієнта на отримання медичної допомоги належної якості та обсягу, встановлених Базовою програмою обов'язкового медичного страхування по всій території Російської Федерації незалежно від рівня доходу, соціального стану та місця проживання.

Висновок на чолі:

У всіх економічно розвинених країнпроблемі фінансування охорони здоров'я приділяється найпильніша увага. Це тим, що, по-перше, у шкалі цінностей здоров'я сприймається як найголовніше благо; по-друге, зростають самі видатки охорону здоров'я, т.к. з появою нових хвороб та пошуком методів лікування зростає обсяг науково-дослідної роботи та профілактичних заходів; по-третє, прогрес медичної науки неможливий без витрат за устаткування, дорогу діагностику, підготовку кадрів. Можна сказати, що рівень розвитку медицини та якість послуг, що надаються нею, багато в чому визначаються тими засобами, які виділяються на її потреби.

У нашій країні протягом багатьох десятиліть панував принцип залишкового фінансування охорони здоров'я, та й якість послуг часто не залежало від фінансування. p align="justify"> Прийняття Закону РФ "Про медичне страхування громадян РФ" означало відмову від залишкового принципу фінансування охорони здоров'я та формування фінансових ресурсів для розвитку цієї галузі на стадії розподілу вартості продукту і включення витрат на охорону здоров'я в собівартість продукції.

Впровадження системи ЗМС розширює права громадян на вибір лікувальних закладів та лікаря, що дозволяє більш ефективно використовувати засоби охорони здоров'я. Законом визначено, що обов'язкове медичне страхування є формою соціального захистуінтересів населення, що забезпечує всім громадянам Росії рівні можливості в отриманні медичної та лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів, в обсягах та на умовах відповідних програм ЗМС.

Основною метою ЗМС є збирання та капіталізація страхових внесків та надання за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах та в гарантованих розмірах.

Джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я є:

1. Кошти бюджетів.

2. Страхові внески роботодавців (3,6% від фонду заробітної плати, нарахованого з усіх підстав: з них 0,2% - у ФФОМС, 3,4% - у ТФОМС).

3. Безоплатні та благодійні внески та пожертвування.

4. Доходи від цінних бумаг.

5. Інші джерела, незаборонені законодавством.

Кошти спрямовуються на:

  1. Фінансування заходів щодо розробки та реалізації цільових програм у рамках ЗМС.
  2. Забезпечення професійної підготовки кадрів.
  3. Фінансування наукових досліджень.
  4. Розвиток матеріально-технічної бази, установ, охорони здоров'я.
  5. Субсидування конкретних територій з метою вирівнювання умов надання медичної допомоги населенню з ОМС.
  6. Оплата особливо дорогих видів медичної допомоги.
  7. Фінансування медичних установ, які надають допомогу при соціально значущих захворюваннях (туберкульоз, СНІД).
  8. Надання медичної допомоги при масових захворюваннях у зонах стихійних лих, катастроф та інших цілей у галузі охорони здоров'я населення.

Кошти Фондів охорони здоров'я, які не використані у минулому році, вилученню не підлягають і при затвердженні асигнувань з бюджету на наступний рік не враховуються.

Стійкі залишки Фонду охорони здоров'я можуть використовуватися на комерційних засадах у розвиток системи охорони здоров'я.

Відповідно до ФЗ «Про медичне страхування» існує 3 групи суб'єктів управління організацією та фінансуванням ЗМС.

Першим рівнем страхування у системі ОМС є ФФОМС який здійснює загальне нормативне та організаційне керівництвосистемою ЗМС. Фонд сам не здійснює страхові операціїі загалом не фінансує систему ЗМС громадян. Основний фінансовою функцієюФондом є надання субвенцій ТФОМС для вирівнювання умов забезпечення медичними послугами населення різних економічного розвиткурегіонів. Крім того, за рахунок його коштів здійснюються різні цільові програми, надається медична допомога за надзвичайних ситуацій, що виникають у зв'язку з катастрофами, стихійними лихами, військовими діями.

Організаційне управліннясистемою ЗМС Фонд здійснює за рахунок розробки нормативних документівз ведення медичного страхування у регіонах, підготовці типових чи зразкових правил страхування населення, участь у створенні ТФОМС.

Другий рівень організації ЗМС представлений ТФОМС та його філіями. Цей рівень законодавчо є основним у системі, оскільки здійснює акумуляцію та розподіл фінансових ресурсів ЗМС, що формується в основному за рахунок 2-х джерел:


  1. Частини страхових внесків, що сплачуються роботодавцями на ЗМС працюючого населення (3,4%) у рамках Єдиного соціального податку.
  2. коштів, передбачених бюджетів суб'єктів РФ на ЗМС непрацюючогонаселення (розмір платежів встановлюється органами виконавчої владисуб'єктів РФ).

Головним завданням ТФОМСє забезпечення реалізації ЗМС біля суб'єкта РФ на засадах загальності та соціальної справедливості.

На ТФОМС покладено основну роботу щодо забезпечення фінансової збалансованості та стійкості системи ЗМС.

У зв'язку з наказом на дію Єдиного соціального податку ТФОМС страховівнески не збирає, контролю над їх сплатою не здійснює, ці функції покладено податкові органи.

Територіальні програми ЗМС затверджують органи виконавчої суб'єктів РФ, а ТФОМС лише бере участь у розробці.

Третій рівень у здійсненні ЗМС представляють страхові медичні організації. За відсутності на даній території страхових медичних організаційТФОМС дозволено здійснювати ЗМС, тобто акумулювати страхові внески та вести розрахунки з медичними установами.

Основною функцією страхової медичної організації є оплата страхових випадків.Свою діяльність страхові медичні організації будують на договірній основі, укладаючи три групи договорів:

1. Договори страхування з роботодавцями та місцевою адміністрацією, зобов'язаними сплачувати страхові внески до ТФОМС. За такими договорами визначається список та статево-віковий склад застрахованого страховими медичними організаціями контингенту населення.

2. Договори з ФФОМС на фінансування ЗМС населення відповідно до кількості та категорій застрахованих. ТФОМС немає права відмовити страхової компанії в фінансуванні ЗМСякщо у неї є страхові договори, укладені із страхувальниками, які сплатили внески до цього ТФОМС. Фінансування здійснюється за диференційованим подушевим нормативом, який відображає вартість територіальної програми ЗМС на одного мешканця та статево-вікову структуру застрахованого контингенту.

3. Договори з медичними установами на оплату послуг, наданих застрахованим страховою медичною організацією громадянам. Порядок оплати медичних послуг фіксується у Федеральній програміЗМС.

Необхідність запровадження медичного страхування у Росії у період початку ринкової економіки багато в чому була зумовлена ​​пошуком нових джерел фінансування охорони здоров'я.

У порівнянні з існуючою в Росії державною системою охорони здоров'я, що фінансується з бюджету, до того ж за залишковим принципом, система медичного страхування дозволяє використовувати додаткові джерела фінансування охорони здоров'я з метою створення найбільш сприятливих умов для повної реалізації прав громадян на отримання кваліфікованої медичної допомоги.

У зв'язку з впровадженням принципів медичного страхування країни було практично переглянуто систему фінансування як галузі загалом, і окремих медичних установ.

Основними джерелами лікувально-профілактичних та оздоровчо-реабілітаційних послуг є бюджетні кошти та страхові фонди, що формуються за рахунок внесків фізичних та юридичних осіб. Держбюджет виконує захисну функцію щодо соціально незахищених груп населення (пенсіонери, інваліди, діти) та працівників сфери освіти, культури, охорони здоров'я, управління. Внески до страхових фондів чинної частини громадян вносяться через підприємства (установи, організації). Ці витрати включаються до собівартості продукції підприємства (робіт чи послуг).

Таким чином, страхові фонди відіграють роль посередника між лікувально-профілактичною установою (ЛПЗ) та населенням. Однак максимальний ефект функціонування страхової медицини може бути досягнутий лише тоді, коли споживач користується свободою вибору як ЛПЗ та лікаря, так і тих посередників, які гарантують пацієнту (страхувальнику) захист його інтересів. Інакше монополія посередника породжує корпоративні інтереси, протилежні інтересам кінцевого споживача.

Відповідно до ст.10 Закону РФ "Про медичне страхування" джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я є:

  • кошти республіканського бюджету (Російської Федерації), бюджетів республік у складі РФ та місцевих бюджетів;
  • кошти державних та громадських організацій (об'єднань), підприємств та інших суб'єктів господарювання;
  • особисті кошти громадян;
  • безоплатні та (або) благодійні внески та пожертвування;
  • доходи від цінних паперів;
  • кредити банків та інших кредиторів;
  • інші джерела, які не заборонені законодавством.

З цих джерел формуються:

  • фінансові кошти державної, муніципальної систем охорони здоров'я;
  • фінансові кошти державної системи обов'язкового соціального страхування.

Фінансові засоби державної системи обов'язкового медичного страхування призначені для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування та формуються за рахунок відрахувань страхувальників на обов'язкове медичне страхування. У більшості зарубіжних країн із розвиненою системою обов'язкового медичного страхування існує три основні джерела фінансування обов'язкового медичного страхування:

  • відрахування з бюджету;
  • кошти підприємців;
  • особисті кошти громадян.

У Росії її фінансові засоби системи обов'язкового соціального страхування формуються із двох джерел:

  • платежі з бюджету;
  • відрахування підприємств, організацій та інших юридичних осіб до фонду обов'язкового соціального страхування.

Кошти надходять через банки до фондів обов'язкового медичного страхування від страхувальників, які зобов'язані в цих фондах зареєструватися платниками страхових внесків. Фінансові кошти фондів обов'язкового медичного страхування перебувають у державній власності, не входять до складу бюджетів інших фондів та вилученню інших цілей не підлягають.

Добровільне медичне страхування призначене для фінансування медичної допомоги понад соціальний гарантований обсяг, який визначається обов'язковими страховими програмами. Фінансові засоби системи добровільного медичного страхування формуються за рахунок платежів страхувальників, якими за колективного страхування виступають підприємства, а за індивідуального – громадяни. Страхові медичні компанії за тарифами, що встановлюються, оплачують медичні послуги, що надаються медичними установами в рамках програм добровільного медичного страхування. Відповідно до умов договору частина невитрачених коштів може бути повернена страхувальнику (громадянину).

Концентрація всіх фінансових ресурсів в одних руках – територіальне відомство (регіональна лікарня) або місцевому органівлада – обмежує свободу вибору як основного принципу реалізації ефективного механізму забезпечення громадян лікувально-профілактичними послугами. Тому необхідною умовоюРозвитком системи страхової медицини є свобода укладання договору про страхування зацікавленою групою осіб (працівники підприємства, окремі громадяни) з самостійними власниками страхових фондів (незалежні страхові медичні компанії).

У формуванні та використанні фондів обов'язкового медичного страхування є свої особливості. Задумані як страхові, вони завжди відповідають принципам формування та використання страхових фондів. У тому діяльності очевидні риси бюджетного підходу: обов'язковість і нормативність відрахувань, планове витрачання коштів, відсутність накопичень та інших. економічної сутностіці фонди не є страховими, за формою вони належать до позабюджетним фондам. Однак не можна не відзначити, що поряд з обов'язковим державним страхуваннямрозвиваються недержавні – добровільні.

Тарифи медичного страхування

Тарифи на медичні послуги у системі обов'язкового медичного страхування визначаються угодою між страховими медичними організаціями, органами державного управліннявсіх рівнів, місцевою адміністрацією та професійними медичними організаціями. Тарифи мають забезпечувати рентабельність медичних закладів та сучасний рівень медичної допомоги.

Страховий тариф внесків на обов'язкове медичне страхування для підприємств, організацій, установ та інших суб'єктів господарювання незалежно від форм власності встановлюється у відсотках по відношенню до нарахованої відплати праці з усіх підстав відповідно до інструкції про порядок стягнення та обліку страхових внесків (платежів), затвердженої Урядом РФ 11 листопада 1993 р.

Страхові внески встановлюються як ставки платежів за обов'язковим медичним страхуванням у розмірах, що забезпечують виконання програм медичного страхування та діяльність страхових медичних організацій.

Тарифи на медичні та інші послуги при добровільному медичному страхуванні встановлюються за згодою страхових медичних організацій та підприємством, організацією, установою або особою, яка надає ці послуги.

Список використаної літератури

1. Закон «Про медичне страхування громадян РФ».

2. Бородін А.Ф. Про медичне страхування//Фінанси.-1996. - № 12.

3. Гришин Ст. Федеральний фондобов'язкового медичного страхування// Охорона здоров'я РФ.-2000.- №4.

4. Стародубцев В.І. Савельєва О.М. Особливості медичного страхування у Росії//Російський медичний журнал.-1996.-№ 1.

5. Федеральний фонд обов'язкового соціального страхування//Аналітичний огляд.-2001 р.

6. Г.В.Сулейманова. Соціальне забезпеченнята соціальне страхування-М.1998

7. Журнал "Експерт". - 2001. - №9.

8. Журнал "Страхова справа". -2001. - №4.

Становлення системи обов'язкового соціального страхування (ОМС) у Росії відбувалося у складних умовах загальносистемної кризи. Перехід економіки країни до ринковим відносинам, що супроводжувався суттєвим зниженням рівня соціальної захищеності населення, поставив вітчизняну медицинув умови, коли її подальше функціонування у нових відносинах стало неможливим.

Ухвалення в умовах постійного дефіциту бюджетного фінансуванняохорони здоров'я та легалізації платних медичних послуг у 1991 р. закону про запровадження обов'язкової та добровільної форм медичного страхування дозволило пом'якшити соціальні наслідки реформування економіки та забезпечити приплив у галузь додаткових коштів. Усі положення Закону РФ від 28 червня 1991 р. № 1499-1 "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" (далі - Закон про медичне страхування) щодо ЗМС вводилися в дію починаючи лише з 1993 р.

За час реалізації норм цього закону у системі ЗМС було виявлено безліч проблем, що не дозволяють забезпечити ефективне функціонування галузі. Перетворення у системі охорони здоров'я продовжилися прийняттям у 2010 р. нового закону, що регулює відносини, що виникають у зв'язку із здійсненням обов'язкового медичного страхування ( Федеральний законвід 29 листопада 2010 р. № 326-ФЕ "Про обов'язкове медичне страхування в РФ").

Історія питання

Розвиток системи лікарняного страхування пов'язане з появою у другій половині ХІХ ст. у багатьох європейських країнах страхових лікарняних кас. Вони утворювалися за рахунок внесків роботодавців та працівників та гарантували своїм членам: допомогу, яка частково відшкодовує трудовий дохід, втрачений під час хвороби; одноразові виплатита пенсії сім'ї у разі смерті працівника; компенсації породіллям; надання медичної та лікарської допомоги.

У Росії її до революції медичне страхування був широко поширене. У 1912 р. Державною думою було прийнято закон про запровадження обов'язкового страхуванняробітників у разі хвороби, який зобов'язував роботодавців з допомогою власні кошти надавати працівникам медичну допомогу.

Організацію та оплату лікування застрахованих роботодавці переважно здійснювали через систему лікарняних страхових кас, принципи функціонування яких були аналогічні західноєвропейським. За радянських часів медичне страхування не було, оскільки сфера охорони здоров'я повністю утримувалася за рахунок коштів державного бюджету, державних відомств та міністерств, а також соціальних фондівпідприємств.

Нині у Росії склалася полісуб'єктна система фінансування охорони здоров'я (рис. 7.10).

Основна частка коштів на медичне обслуговування населення надходить із державного бюджету та через систему ЗМС.

Вітчизняна система ЗМС як галузь державного соціального страхуваннямає певні особливості, а саме:

Полисубъектная структура управління, коли він біля РФ загалом управління коштами ЗМС здійснює Федеральний фонд ЗМС, але в територіях суб'єктів РФ - територіальні фонди ЗМС;

Система ЗМС- взаємопов'язана сукупність суб'єктів ЗМС та відносин між ними з приводу формування фондів цього виду страхування та використання коштів цих фондів на компенсацію витрат, пов'язаних із наданням застрахованим медичної допомоги.

Мал. 7.10.

  • - у рамках ЗМС не виробляються жодні грошові виплатинаселенню. Фінансові кошти використовуються на оплату медичних послуг, що надаються громадянам безкоштовно, та спрямовуються до системи лікувально-профілактичних установ;
  • - обмежена компенсація лише медичних витрат, що не включає покриття втрати доходу протягом тимчасової непрацездатності;
  • - індивідуальний принцип ЗМС, коли страхові внески вносяться індивідуально за кожного застрахованого, на противагу сімейному принципу страхування, що діє за кордоном;
  • - сплата страхових внесків здійснюється роботодавцями та державою, де держава прирівнюється до страхувальника, який зобов'язаний вносити внески за непрацююче населення. Працівники не беруть участь у фінансуванні системи ЗМС;
  • - загальність ЗМС, що полягає у забезпеченні всім громадянам рівних гарантованих можливостей отримання медичної допомоги відповідно до державними програмамиЗМС. Зарубіжна практика показує, що ОМС встановлюється законом відповідної держави задля всіх, лише для певних категорій населення.

Фінансовий та організаційний механізм обов'язкового медичного страхування представлений на рис. 7.11.

Суб'єктами обов'язкового соціального страхування є: застраховані особи; страхувальники; Федеральний фонд (ФФОМС).

До учасників обов'язкового соціального страхування належать: територіальні фонди (ТФОМС); страхові медичні організації (СМО); медичні організації

Застрахованими особами є громадяни РФ, які постійно або тимчасово проживають в РФ Іностранні громадяни, особи без громадянства Застраховані особи у системі ЗМС мають право:

  • - на безкоштовне надання ним медичної допомоги медичними організаціями в обсягах базової програмиОМС - по всій території РФ; обсягом територіальної програми ЗМС - біля суб'єкта РФ, у якому видано поліс ЗМС;
  • - Вибір страхової медичної організації та її заміну один раз протягом календарного року;
  • - Вибір медичної організації;
  • - Вибір лікаря;
  • - отримання достовірної інформації про види, якість та умови надання медичної допомоги;
  • - захист персональних даних, необхідні ведення персоніфікованого обліку у сфері ЗМС;
  • - відшкодування збитків, заподіяних у зв'язку з невиконанням або неналежним виконаннямобов'язків СМО та медичних установ;
  • - захист прав та законних інтересів у сфері ЗМС.

Мал. 7.11

Страхувальниками працюючого населення системі ОМС виступають особи, які здійснюють виплати та інші винагороди фізичним особам, а також індивідуальні підприємці, що займаються приватною практикою нотаріусів, адвокатів. За непрацююче населення (дітей, учнів, непрацюючих пенсіонерів, безробітних і т.д.) зобов'язані сплачувати внески органи виконавчої суб'єктів РФ. Страхувальники мають бути зареєстровані у територіальних відділеннях ПФР, оскільки ПФР є адміністратором внесків на ЗМС.

Страховиком у системі ЗМС є Федеральний фонд - некомерційна організація, створена реалізації державної політики у сфері ЗМС. Фонд надає субвенції бюджетам територіальних фондів задля фінансового забезпечення видаткових зобов'язань суб'єктів РФ. У складі бюджету фонду формується нормований страховий запас.

Для реалізації системи ЗМС на територіях суб'єктів РФ створюються територіальні фонди (ТФОМС) - некомерційні організації, що виконують окремі повноваження страховика (у частині реалізації територіальних програм ЗМС у межах базової програми ЗМС; у частині встановлених територіальними програмами ЗМС додаткових обсягів страхового забезпеченняза страховими випадками, встановленими базовою програмою ЗМС, а також додаткових підстав, переліків страхових випадків, видів та умов надання медичної допомоги на додаток до встановлених базовою програмою ЗМС). Для реалізації своїх повноважень територіальні фонди можуть створювати філії та представництва.

Доходи ТФОМС формуються з допомогою: субвенції з бюджету ФФОМС; міжбюджетних трансфертів, що передаються з бюджету ФФОМС, платежів суб'єктів РФ на додаткове фінансове забезпечення реалізації територіальної програми ЗМС у межах базової програми ЗМС; платежів суб'єктів РФ на фінансове забезпечення додаткових видівта умов надання медичної допомоги, не встановлених базовою програмою ЗМС; доходів від розміщення тимчасово вільних коштів; міжбюджетних трансфертів, що передаються з бюджету суб'єкта РФ; нарахованих пені та штрафів.

Загальний обсяг субвенцій, що надаються бюджетам ТФОМС, визначається з чисельності застрахованих осіб, нормативу фінансового забезпечення базової програми ЗМС та інших встановлених показників. Субвенції мають цільовий характер і надаються за умови відповідності в регіоні обсягу бюджетних асигнувань на ЗМС непрацюючого населення затвердженому розміру страхового внеску, і за умови перерахування в бюджет ФФОМСщомісяця 1/12 річного обсягу бюджетних асигнувань на ЗМС непрацюючого населення, затвердженого законом про бюджет суб'єкта РФ, у строк пізніше 25-го числа кожного месяца.

ТФОМС надає страховій медичній організації (СМО) цільові кошти відповідно до заявки виходячи із кількості застрахованих осіб та подушових нормативів фінансування. У разі перевищення встановленого для СМО обсягу коштів на оплату медичної допомоги у зв'язку з підвищеною захворюваністю, збільшенням тарифів на оплату медичної допомоги, кількості застрахованих осіб та (або) зміною їх структури за статтю та віком ТФОМС може надати недостатні для оплати кошти з нормованого страхового запасуТФОМС.

Страхова медична організація - це ліцензія, що має страхова організація, що здійснює окремі повноваження страховика біля суб'єкта РФ. СМО мають бути включені до Реєстру компаній, що працюють у системі ЗМС. З 2012 р. мінімальний статутний капіталСМО має становити 60 млн руб.

Так, СМО немає права здійснювати іншу, крім діяльності з ОМС і ДМС діяльність і ведуть роздільний облік за операціями із засобами ОМС і засобами ДМС.

Компанії здійснюють свою діяльність у системі ЗМС на підставі:

  • - договори про фінансове забезпечення ЗМС, укладеного між СМО та територіальним фондом ЗМС;
  • - Договори на надання та оплату медичної допомоги по ЗМС, укладеного між СМО і медичною організацією.

За договором про фінансове забезпечення СМО зобов'язується сплатити медичну допомогу, надану застрахованим особам відповідно до територіальної програми ЗМС, за рахунок цільових засобів. З метою реалізації цієї функції СМО здійснює:

  • - Оформлення та видачу полісів ЗМС;
  • - ведення персоніфікованого обліку застрахованих осіб та наданої їм медичної допомоги;
  • - подання до ТФОМС заявки на цільові кошти;
  • - укладання договорів із медичними установами;
  • - Здійснення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги в медичних організаціях;
  • - здійснення діяльності із захисту прав та інтересів застрахованих осіб;
  • - Інші функції, що не суперечать законодавству.

СМО направляють медичним організаціям кошти відповідно до договору надання та оплату медичної допомоги за ЗМС та умовами, передбаченими територіальними програмами ЗМС.

За договором на надання та оплату медичної допомоги по ЗМС медичнаорганізація зобов'язується надати медичну допомогу застрахованій особі в рамках територіальної програми ЗМС, а СМО зобов'язується сплатити надану медичну допомогу відповідно до затверджених тарифів. При цьому СМО виконує такі обов'язки:

  • - одержання від медичних організацій відомостей, необхідних для здійснення контролю за дотриманням вимог щодо надання медичної допомоги; а також здійснення перевірки їхньої достовірності;
  • - проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги у медичних організаціях;
  • - Організація надання медичної допомоги застрахованій особі в іншій медичній організації у разі втрати медичною організацією права на здійснення медичної діяльності.

Обов'язки медичної організації включають:

  • - надання відомостей про застраховану особу та про надану йому медичну допомогу,
  • - подання рахунків за надану медичну допомогу;
  • - подання звітності про використання коштів ЗМС, про надану застрахованій особі медичної допомоги та іншу звітність у порядку, встановленому ФФОМС.

Кошти, які у СМО і призначені на оплату медичної допомоги, є коштами цільового фінансування. СМО ведуть роздільний облік власні кошти та коштів ЗМС, виділені на оплати медичної допомоги.

Цільові засоби СМО формуються за рахунок:

  • 1) коштів, що надійшли від територіального фонду, за договором про фінансове забезпечення ЗМС (річний обсяг коштів для СМО визначається виходячи з кількості застрахованих осіб у цій компанії та диференційованих подушних нормативів);
  • 2) коштів, що надійшли з медичних організацій внаслідок застосування до них санкцій за порушення, виявлені під час проведення контролю за обсягами, термінами, якістю та умовами надання медичної допомоги;
  • 3) коштів, що надійшли від осіб, які завдали шкоди здоров'ю застрахованих осіб, щодо сум, витрачених на оплату медичної допомоги.

До власним коштамСМО у сфері ЗМС належать:

  • 1) кошти, призначені на витрати на ведення справи з ЗМС і що надходять з ТФОМС у межах встановленого нормативу;
  • 2) встановлена ​​частина сум, необґрунтовано пред'явлених до оплати медичними організаціями, виявлених внаслідок проведення експертизи якості медичної допомоги та медико-економічної експертизи;
  • 3) встановлена ​​частина сум, що надійшли внаслідок сплати медичною організацією штрафів за ненадання, несвоєчасне надання чи надання медичної допомоги неналежної якості;
  • 4) встановлена ​​частина коштів, що утворилися внаслідок економії розрахованого для страхової медичної організації річного обсягу коштів;
  • 5) кошти, що надійшли від осіб, які завдали шкоди здоров'ю застрахованих осіб, понад суми, витрачені на оплату медичної допомоги.

До медичних організацій у сфері ЗМС відносяться такі, що мають право на здійснення медичної діяльності та включені до Реєстру медичних організацій, що здійснюють діяльність у сфері ЗМС організації будь-якої організаційно-правової форми, а також індивідуальні підприємці, які займаються приватною медичною практикою.