Омс у приватних клініках. ЗМС у приватних клініках: неможливе можливе? Для отримання медичної допомоги у стаціонарах меді за московською обласною програмою ОМС необхідно при собі мати

Включення приватної клініки до систему ЗМСє добровільним. Незважаючи на багато протиріч та складнощів, які значною мірою заважають цій практиці стати поширеною, багато установ готові працювати за відповідною схемою та бачать для себе можливість розвитку саме в цьому напрямку. Яким вимогам відповідають клініки, що працюють за ЗМС, розуміємось у статті.

Як приватній клініці увійти до системи ЗМС

Розберемося, як приватній клініціувійти до системи ЗМС. Для цього потрібно подати заяву до Комітету з охорони здоров'я свого регіону з проханням включити її до списку медичних установ, які працюють у системі державних гарантій. У цьому вказуються напрями, якими клініка передбачає працювати. Заяви подаються наперед на наступний рік. Ця заява розглядається, і за позитивного рішення установа включається до списку медичних організацій.

Територіальний фонд ЗМС розподіляє планові завдання на наступний рік за заявленими напрямками роботи по всіх установах, включаючи приватні клініки. Реєстр медичних установ та планові завдання публікуються на сайті територіального фонду ЗМС.

Які послуги можна надавати

Для приватних клінік, що працюють за ЗМС, все медичні послугизалежно від принципів їхньої оплати розподіляються за додатками генеральної тарифної угоди. У цих додатках є розцінки на амбулаторні прийоми різних фахівців, окремі види досліджень, лікування пацієнта в стаціонарі з так званого закінченого випадку, тобто по окремих конкретних захворювань, амбулаторної та стаціонарної реабілітації, стоматологічного лікування і так далі.

Для вас ми підготували список усіх послуг, які клініка може надавати в рамках ЗМС

Тарифікація послуг ЗМС у платних клініках

Тарифи на всі медичні послуги системі ЗМСоднакові для платних клінік та державних установ. Структура тарифу на оплату медичної допомогиу рамках Федерального законувід 29.11.2010 № 326-ФЗ включає витрати на заробітну плату, нарахування на оплату праці, на придбання препаратів, витратних матеріалів, продуктів харчування, м'якого інвентарю, медичного інструментарію, реактивів та хімікатів, інших матеріальних запасів

Прикріплення до приватної клініки

Приватне медична установаможе працювати в окремих напрямах діагностики, у разі оплачуються окремі діагностичні послуги, чи мати прикріплений контингент населення. Так працюють кабінети лікарів загальної практики. Найбільш актуальним є цей вид послуг у районах новобудов, де не вистачає державних поліклінік. У цьому випадку фінансування установи, що проводить прийом пацієнтів по полісу ЗМС, Іде за подушевим принципом.

https://www.pexels.com

Зміни напрямів роботи можуть відбуватися не частіше ніж один раз на рік за дозволом комітету з охорони здоров'я після опублікування планових завдань від територіального фонду ЗМС.

Якщо платна клініка працює по ЗМС із прикріпленим контингентом населення, то громадянин відповідно до закону "Про основи охорони здоров'я громадян у Російської Федерації", може вибрати цей заклад для медичного обслуговування. Робиться це на загальних підставахза заявою громадянина з ім'ям керівника установи.

Важливо
Якщо пацієнт був записаний на безкоштовний прийом за полісом ЗМС, лікар платної клініки не має права замінювати консультацію чи обстеження платною послугою. Комерційна послуга можлива лише в тому випадку, якщо після огляду лікар письмово повідомив пацієнта про необхідність додаткової послуги. А якщо ні, то за нав'язування платних послуг клініці загрожує штраф до 30 000 рублів.

Але треба мати на увазі, що для прикріплення необхідне не лише бажання людини, а й згода медичного закладу. Якщо приватна клініка працює тільки по окремим видамобстеження, то для прийому за полісом ЗМС у приватних клініках у пацієнта має бути направлення з його поліклініки, оформлене за прийнятою формою. У ній пацієнт вказує перелік даних:

• діагноз
• цілі дослідження
• лікаря та медичний заклад, до якого пацієнт спрямований для дослідження.

Розбираємось, як сформувати систему персонального управління здоров'ям пацієнта

Просто за бажанням пацієнта без направлення виконати прийом та обстеження за полісом ЗМС приватна клініка не може. За цим регулярно стежить контрольне управління ТФОМС, і такі послуги не будуть сплачені. На низку медичних досліджень існує так звана маршрутизація, тобто з конкретних поліклінік пацієнта для певного виду досліджень можуть направити тільки в цю медичну установу (не важливо, приватна чи державна).

Граничні терміни очікування надання послуги (консультація фахівця чи обстеження) визначено законом про територіальну програму державних гарантій, наприклад, у Санкт-Петербурзі він становить 2 тижні, на високотехнологічне обстеження – місяць. Ці терміни не різняться для приватних та державних медичних установ.

Де розміщувати інформацію

Комерційна клініка, що надає послуги з полісу ЗМС, зобов'язана розмістити цю інформацію на сайті та спеціальному стенді у холі для пацієнтів клініки. Якщо цих даних немає у вільному доступі, пацієнт має право поскаржитися:

• Росздравнагляд
• по гарячої лініїКомітету з охорони здоров'я
• безпосередньо в страхову організацію, де він отримував поліс ЗМС

Список приватних клінік працюючих з ЗМС, громадянин може дізнатися на сайті територіального фонду ЗМС. Якщо ваша клініка є у списку – пацієнт про неї може дізнатися.

Як платній клініці вийти із системи ЗМС

Якщо платна клініка вирішить вийти із системи ЗМС, вона подає заяву до Комітету з охорони здоров'я, але при цьому необхідно виконати взяті на себе фінансові зобов'язанняна поточний рік. Відповідно, пацієнти, які розпочали обстеження або лікування з закінченого випадку, мають завершити це лікування.

Якщо платна клініка по ЗМС працювала за прикріпленням, то робота може бути закінчена до кінця календарного року, вся необхідна звітна документація має бути здана, медична документація залишається на зберігання в медичній установі безстроково, копія повинна бути видана на вимогу пацієнта йому на руки.

Конституція Російської Федерації гарантує всім громадянам безкоштовну медичну допомогу за обов'язковим полісом. медичного страхування(ЗМС). Види безкоштовної допомоги, що надається за полісом ЗМС:

• первинна медична допомога(Амбулаторно-поліклінічна);
• швидка медична допомога,
• спеціалізована медична допомога(При встановленому діагнозі проводиться лікування конкретного захворювання)
• високотехнологічна медична допомога(лікування захворювань із застосуванням високотехнологічних, складних, витратних методів лікування).

Наявність полісу ЗМС підтверджує, що лікування пацієнта в державних та деяких приватних клініках буде оплачено з фонду обов'язкового медичного страхування, який формується за рахунок обов'язкових внесківгромадян.

Коротко про систему ЗМС

Оплата лікування в системі ЗМС відбувається за спеціально сформованими тарифами на кожне захворювання, але не залежить від методу лікування цього захворювання. Тарифи єдині всім лікувальних закладів. У тарифі ЗМС прописано, скільки і яких процедур, аналізів та досліджень клініка може і має виконати під час лікування певного захворювання.

Тарифи єдині для всіх клінік, а це означає, що пацієнт може вибрати більш високотехнологічну та добре обладнану клініку, незважаючи на вартість лікування. Взаєморозрахунки з клінікою проведе страхова компанія.

Деякі дорогі процедури в рамках системи ЗМС можуть виконуватися тільки за суворої необхідності, яку клініка повинна довести, інакше вони просто не будуть оплачені фондом ЗМС. Тому лікування пацієнтів у системі ЗМС, на жаль, має свої обмеження.

Лікувальні установи змушені працювати за правилами, які встановив фонд ЗМС для кожного захворювання. Важливо сказати, що надання пацієнтам високотехнологічної медичної допомоги (ВМП), так зване лікування за квотами, також оплачується з фонду ЗМС і відповідно проводиться згідно з прописаними вище алгоритмами.

Але тарифи системи ВМП вищі та призначені саме для надання складного, високотехнологічного лікування, що дозволяє співробітникам клініки задіяти всі мощі. сучасних способівлікування, передових технологій та високоякісні витратні матеріали.

Не всі лікарні у Росії мають право виконувати високотехнологічну медичну допомогу. Щороку Міністерство Охорони здоров'я РФ формує список із клінік, які можуть проводити лікування пацієнтів з ВМП. Вибрані клініки отримують так зване завдання від МОЗ, яке визначає кількість пацієнтів, яку лікарня може пролікувати за ВМП.

У медичних центрах федерального значенняза полісом ЗМС надається лише високотехнологічна та спеціалізована медична допомога. Клініка колопроктології та мінімальноінвазивної хірургії входить до складу першого МДМУ ім. Сєченов, відповідно до неї поширюються ці самі вимоги.

Як отримати медичну допомогу з полісу ЗМС?

Варіант 1. У напрямку поліклініки

Необхідний сам поліс ЗМС. Якщо його немає, і ви громадянин РФ - потрібно звернутися до страхової компанії, яка працює з територіальним фондом ЗМС, написати заяву та отримати відразу ж тимчасовий поліса приблизно через місяць і постійний поліс ЗМС. Після отримання полісу ЗМС вам необхідно прикріпитися до поліклініки, яку ви можете обрати самостійно. Після цього ви можете претендувати на отримання високотехнологічної медичної допомоги з полісу ЗМС.

Напрямок із поліклініки, до якої пацієнт прикріплений (за місцем проживання або на його вибір). Такий напрямок до міської лікарні або федерального центру видається пацієнту у разі, якщо лікарі поліклініки не можуть самостійно встановити діагноз у пацієнта або провести лікування. Напрямок із поліклініки дозволяє федеральному медичному закладу, яким є Перший МДМУ ім. Сєченова та наша Клініка, надавати пацієнтові первинну, спеціалізовану та високотехнологічну допомогу.

У поліклініці ви можете отримати як направлення на безкоштовну консультаціюу нашій Клініці, так і направлення на безкоштовне лікування.

Варіант 2. У напрямку лікарів нашої клініки.

Лікарі Клініки колопроктології та малоінвазивної хірургії в окремих випадках також можуть оформлювати напрямки лікування. Кількість напрямів обмежена та поширюється на певні види захворювань чи ускладнень.

Дізнатися про можливість безкоштовного лікування полісом ЗМС можна під час очної консультації з лікарем. У цьому випадку ви пройдете етап узгодження та отримання направлення в поліклініці. Звертаємо вашу увагу, що напрямки на лікування з ОМС, які оформляються безпосередньо в нашій Клініці, мають обмежену кількість.

Для оформлення направлення по полісу ЗМС через лікаря Клініки ККМХ, вам знадобиться:

1. поліс ОМС
2. самостійне звернення до клініки лише для лікування (не проведення комплексу діагностичних заходів) при вже встановленому діагнозі

У нас можна швидко та безкоштовно отримати поліс ОМС

Поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує ваше право на безкоштовне обстеження та лікування у клініках, які працюють за системою ЗМС. Щоб не витрачати свій час на черги та паперові клопоти, звертайтеся до медичного центру «САНМЕДЕКСПЕРТ». Наші фахівці допоможуть вам отримати поліс швидко та без черг.

Навіщо потрібний поліс ОМС

• Поліс ОМС надає право на безкоштовну медичну допомогу по всій території країни. Повний списокнаданих послуг описано в базовій програмімедичне страхування.
• ЗМС дозволяє не тільки лікуватися, а й безкоштовно обстежуватися (проходити диспансеризацію), щоб виявити небезпечні захворювання на ранніх стадіях.
• Обов'язкове медичне страхування дає можливість безкоштовно одержувати ліки із переліку життєво необхідних лікарських засобів.

Також за наявності поліса ви зможете захистити свої права, якщо вам надали медичне обслуговуванняненалежної якості.

Як отримати поліс ОМС: покрокова інструкція

Для отримання полісу зверніться до фахівців «САНМЕДЕКСПЕРТ»:

1. Надайте паспорт та СНІЛЗ.
2. Заповніть заяву.
3. Отримайте тимчасовий поліс, що діє протягом 30 днів.
4. Отримайте постійний поліс ЗМС.

Отримати поліс можуть громадяни Росії чи іншої держави, якщо вони мешкають на території РФ. При цьому іноземці, які мешкають без громадянства, можуть оформити тимчасовий поліс, який діятиме в період дозволу перебування в Росії.

Прикріплення до клініки

Отримуючи поліс, ви можете автоматично прикріпитися до нашої клініки та, за необхідності, розпочати лікування. Це можна зробити і за наявності полісу іншої медустанови.

Якщо ви проходите у нас профогляд, у цьому випадку ви також зможете відразу прикріпитися до безкоштовному полісуЗМС і приступити до лікування. Це зручно, допомагає заощадити час та сили та не шукати потрібного лікаря, якщо у вас виявили відхилення показників від норми та симптоми захворювань. У медичному центрі«САНМЕДЕКСПЕРТ» ведуть прийом досвідчені спеціалісти різних профілів. Хочете отримати поліс ОМС швидко та без черг? Звертайтеся до «САНМЕДЕКСПЕРТУ».

Поліс обов'язкового медичного страхування (ОМС) дозволяє лікуватися безкоштовно у приватній клініці завдяки тому, що кожен пацієнт має право сам вибирати собі медичний заклад.

У нашій країні кожен громадянин має право обирати собі медичний заклад – державний чи приватний.

Фонд обов'язкового медичного страхування повідомляє, що на сьогоднішній день у програмі ЗМС працюють понад 2,7 тисячі клінік. А це означає, що будь-який громадянин Росії може прийти та отримати медичну допомогу, нічого за це не заплативши.

Як стати пацієнтом приватної клініки з полісу ЗМС?

Кожен охочий громадянин має право на прикріплення до будь-якої лікарні, яка є учасником програми, тобто надає послуги з полісу ЗМС. Для цього потрібно подати заяву до нового медичного закладу, після чого вас від районної поліклініки відкріплять.

Важливо, приймаючи таке рішення, розуміти, що ви втрачаєте можливість викликати додому лікаря.

Якщо вас в обслуговуванні приватної клініки щось не влаштує, ви відкріпитися назад зможете тільки через один календарний рік.

Важливим питанням є те, як за полісом ЗМС можна лікуватися у приватній клініці на стаціонарі. Так от, у будь-якому регіоні кожен стаціонар закладу, який надає медичні послуги за програмою, бере на себе зобов'язання щодо госпіталізації пацієнта, якому необхідне стаціонарне лікування. Навіть якщо у вас немає напряму, це правило працює. Але тільки до клініки діставатись доведеться своїм ходом, захопивши поліс ЗМС. Пам'ятайте, швидка по вас не приїде.

Також важливо знати: для вашого блага зателефонуйте до клініки ще до прибуття, поясніть, що у вас немає направлення, попросіть залишити вам талон. З собою, крім полісу, візьміть лікарський висновок, який підтверджує, що у вас є хронічне захворювання. Ви повинні бути госпіталізовані, якщо є необхідність.

Всі витрати на стаціонар бере на себе страхова компанія за тими тарифами, які діють у регіоні.

Важливий момент питання – екстрена допомога. Якщо пацієнт страждає від гострого болю, то він може прийти до будь-якого приватного меду. установа, яка працює за ЗМС.

Важливо відзначити, що половина клінік не говорить відкрито про свою участь у програмі, і через це нерідко відмови надавати безкоштовну допомогу. Але! Кожна клініка повинна мати інформаційний стенд, і якщо в ньому зазначено про роботу клініки у програмі, то ви маєте право вимагати безкоштовну допомогу.

Будь-який медичний заклад може приєднатися до програми, незалежно від права власності, і робиться це шляхом звернення до територіальний відділохорони здоров'я. Вже зараз наголошуються на позитивних результатах цієї програми. На круглому столі в Раді Федерації було заявлено, що кількість приватних клінік, які стали учасниками програми, зросла вчетверо.

Понад 1,7 тисячі недержавних медичних організацій у Росії у 2014 році прийматимуть пацієнтів з полісів обов'язкового медичного страхування (ЗМС). На яку безкоштовну допомогу можна розраховувати у приватній клініці та куди скаржитися, якщо громадянину відмовили у прийомі за полісом, в інтерв'ю кореспонденту РИА Новости Людмилі Безкоровайній розповіла начальник управління організації ЗМС. Федерального фондуобов'язкового соціального страхування Світлана Кравчук.

— Світлано Георгіївно, який відсоток приватних клінік на Наразіпідключився до надання допомоги з полісу ЗМС?

— Наголошується на значній зміні кількості недержавних медичних організацій, які беруть участь у системі обов'язкового медичного страхування. У 2010 році лише 618 організацій не державної формивласності працювали у системі ЗМС по всій країні. На 2014 рік подали заявки вже понад 1,7 тисяч компаній. Якщо у 2010 році їхня частка становила близько 7,6% у структурі медичних організацій, то вже у 2014 році вона зростає до 19%. Ці організації розташовані практично у всіх регіонах Росії, безумовно, у Москві та Санкт-Петербурзі їх більше.

— Тобто можна припустити, що дедалі більше приватних медичних центрів включатиметься до системи ЗМС?

— В умовах сьогоднішнього фінансування, я гадаю, так. Крім того, у системі ЗМС досить чіткі, зрозумілі, прозорі вимоги до медичних організацій, вибудувано взаємодію медичних організацій зі страховими медичними компаніями. Порядок включення приватних медичних організацій систему ОМС складає основі повідомлення. Якщо клініка, незалежно від форми власності, має ліцензію на медичну діяльність, вона має право подати повідомлення у територіальний фонді він може відмовити їй у участі у системі ЗМС.

— У населення мають попит приватні клініки, які приймають за полісом ЗМС?

— Я не думаю, що населення має якусь недовіру. Усі ці організації надають медичну допомогу виходячи з ліцензії, декларація про цю діяльність вони мають. Крім того, оскільки вони працюють у системі ЗМС, до них застосовуються такі ж вимоги, як і до організацій державної форми власності. Це і перевірки, і контроль якості та термінів надання медичної допомоги. У пацієнтів у цьому випадку є всі права, які мають застраховані особи при отриманні медичної допомоги державні організаціїза територіальними програмами обов'язкового медичного страхування. Вони також можуть звернутися до своєї страхової компанії за роз'ясненнями та захистом у разі порушення їх прав.

Слід враховувати, що приватні медичні організації, входячи до системи ЗМС, зазвичай надають амбулаторну, тобто поліклінічну медичну допомогу: проводять діагностичні дослідження, консультації, пропонують стоматологічні послуги.

Зростання кількості недержавних медичних організацій та їх частки в оплаті за надану медичну допомогу дозволяють зробити висновок, що вони є досить привабливими для населення.

— До цих медустанов можна так само прикріпитися до полісу, як до своєї міської поліклініки?

- Якщо в медичної організаціїє дільнична служба і готова прикріплювати населення, застраховані вправі обрати цю організацію щоб одержати первинної медико-санітарної допомоги. Але, як я вже сказала, переважно вони проводять діагностичні дослідження та надають консультативну медичну допомогу, ведуть прийом «вузькими» фахівцями: офтальмологами, неврологами, алергологами, стоматологами та іншими.

Незважаючи на те, в якій страховій компанії людині видано поліс, вона може звернутися до будь-якої недержавної медичної організації, що бере участь у територіальній програмі ЗМС, і отримати допомогу.

Навіть якщо людина є мешканцем одного регіону, а приїхала до іншого, вона може з гострою формою захворювання звернутися до приватної клініки, яка працює за територіальною програмою ЗМС, зі своїм полісом. Але якщо він приїхав у відпустку, наприклад, з Волгограда до Москви, і вирішив отримати планову спеціалізовану допомогу у стаціонарі, це можна зробити лише за направленням лікаря медичної організації, яку він вибрав для прикріплення.

Медична допомога застрахованим особам має бути надана медичною організацією безкоштовно, сплатить її страхова медична організація чи територіальний фонд ЗМС.

— Куди скаржитися людині, якщо їй відмовили у приватній клініці у допомозі з полісу ЗМС, але ця організація входить до програми держгарантій?

— Насамперед до адміністрації цієї медичної організації, щоб одразу розібратися в ситуації. Якщо адміністрація не реагує або людина не хоче туди звертатися, вона може зв'язатися зі страховою компанією, в якій вона застрахована. На обороті поліса завжди є телефон цієї компанії.

Вся інформація про медичні організації, що входять до територіальної програми, повинна бути розміщена на сайті органів виконавчої владирегіону.

У будь-якому випадку, якщо людина приходить до медорганізації, вона має уточнити, чи працює вона в системі ЗМС. Якщо є сумніви, можна заздалегідь зателефонувати та уточнити до страхової медичної компанії, територіального фонду ЗМС, органу управління охорони здоров'я регіону.

Є другий момент. Коли вам пропонують у будь-якій медичній організації, навіть міській поліклініці, надати медичну допомогу платно, зателефонуйте до страхової компанії, запитайте, чи вона надається безкоштовно. І якщо ця поліклініка включена до територіальної програми ЗМС, вам обов'язково нададуть допомогу безкоштовно.

— Як приватні клініки, які входять до програми ЗМС, повинні інформувати населення, які послуги вони надають безкоштовно?

— У всіх медичних організаціях, які працюють у ЗМС, мають бути стенди з інформацією про медичну допомогу, яка надається безкоштовно за територіальною програмою (видами, умовами, термінами). Ця інформація має бути розташована не десь у темному кутку, далеко від реєстратури та вікна каси для платних послуг. Вона має бути розміщена на видному місці, щоб людина розуміла, що таку допомогу вона отримує безкоштовно.

Також медичні організації мають розміщувати цю інформаціюна сайтах. Не всі медичні організації мають свої сайти. У цьому випадку органи управління охороною здоров'я зобов'язані всю інформацію про всіх учасників обов'язкового медичного страхування розмістити на своїх сайтах. В обов'язковому порядку цю інформацію розміщує на своїх інтернет-ресурсах і територіальний фонд ЗМС, та страхові компанії. Це їхній обов'язок — інформувати громадян про надання медичної допомоги, про порядки, правила, умови її отримання.

Вперше цього року кожна територіальна програма ЗМС має включати додатково інформацію про терміни надання планової медичної допомоги.

— Нещодавно в блогах з'явилася інформація про те, що приватні медорганізації у Москві, які входять до програми ОМС на 2014 рік, відмовляють у наданні безкоштовної медичної допомоги. Деякі з них кажуть, що не встигли оформити документи, тож почнуть працювати за полісами лише з лютого.

— Медична організація, яка включена до реєстру на черговий рік, до кінця попереднього рокуукладає договір про участь у системі ЗМС зі страховими компаніями.

У кожному суб'єкті працює комісія, яка визначає обсяги медичної допомоги для кожної медичної організації до року, в якому реалізується програма ЗМС. Відповідно, до кінця минулого року всі клініки отримали планові обсяги медичної допомоги, і якщо вони увійшли до системи ЗМС, то не мають права відмовити застрахованій особі у наданні безкоштовної медичної допомоги за територіальною програмою у разі виникнення страхового випадку.