Що дає поліс соціального страхування. Навіщо потрібний медичний поліс? Які права нам надає поліс ЗМС? Безкоштовна медична допомога

Бізнес
12.12.2019

У сучасному світіУсе більше людейусвідомлює цінність і вважає за краще не заощаджувати кошти за рахунок відмови від нього. Що таке ЗМС? Ним називають систему соціальних гарантій, що дозволяють громадянам вчасно отримати медичну допомогу. Докладніша інформація буде представлена ​​в цій статті.

Що таке ЗМС?

Для чого було створено систему обов'язкового медичного страхування? Її основна мета – надання громадянам своєчасної допомоги за рахунок накопичених коштів. Крім настання страхового випадкуяк того чи іншого захворювання, ЗМС має фінансувати і профілактичні заходи.

Що таке ЗМС? Це складова частинадержстрахування, яке має забезпечувати громадянам країни рівні можливості при отриманні Умови її надання прописані у спеціальних програмах.

Хто повинен мати поліс ЗМС?

За законодавством Росії поліс повинні мати такі особи:

  • усі громадяни країни;
  • іноземці, які тимчасово чи постійно проживають у Росії;
  • особи без громадянства;
  • ті, хто має право на отримання медичної допомоги у рамках закону "Про біженців".

Звільнено від цього зобов'язання висококваліфіковані фахівці без громадянства та члени їхніх сімей. Це регулюється законом "Про правове становище іноземців до".

Строк дії документа

Громадянам Російської Федерації, а також іноземним мешканцям постійно на території країни, компанія страхова ОМСвидає без обмежень у часі. Тим, хто має право на отримання медичної допомоги згідно із Законом "Про біженців", документ видається на термін перебування. Обмеження часу прописуються у відповідних додатках. Особи, які тимчасово проживають у країні, можуть отримати ЗМС на строк дії їх реєстрації.

Послуги, що надаються власникам полісів ЗМС

Що дає поліс (новий) ЗМС? Перелік послуг описано нижче:

  • вибір медичної організації;
  • безкоштовна лікарська та медична допомогау гарантованому обсязі у разі настання страхового випадку;
  • можливість отримання повної інформаціїпро види та обсяги послуг;
  • захист інтересів та прав;
  • можливість відшкодування збитків, які були завдані здоров'ю при наданні допомоги;
  • вибір страхової медорганізації;
  • надання допомоги позачергово ( окремим категоріямгромадян);
  • вибір лікаря (сімейного та лікуючого).

Безкоштовна медична допомога

Програма державних гарантійповною мірою розповідає про те, що таке ЗМС. За рахунок накопичених коштів безкоштовно надається наступна допомога:

  1. Швидка (виняток - санітарно-авіаційна евакуація).
  2. Спеціалізована.
  3. Профілактична та первинна медико-санітарна.
  4. Допомога у лікуванні захворювань, що входять до базової програми.

Крім накопичених коштів, система соціальних гарантій функціонує з допомогою асигнувань бюджетів суб'єктів Росії. Безкоштовно надається допомога:

  1. Паліативна.
  2. За всіма захворюваннями згідно програмі ЗМС.
  3. Високотехнологічна.
  4. Застрахованим та незастрахованим особам.
  5. Спеціалізована швидка.
  6. При станах і захворюваннях поза списком, наприклад - туберкульоз, психіатрія, наркологія та інших.

Які захворювання входять до списку безкоштовної медичної допомоги?

У спецвиданнях прописано перелік хвороб, за якими надається лікарська та медична допомога. Ось основні з них:

За рахунок асигнувань бюджетів лікують безкоштовно туберкульоз, захворювання, що передаються статевим шляхом, зокрема СНІД та ВІЛ. Крім перерахованого, наявність поліса (що таке ЗМС, було розглянуто вище) гарантує надання допомоги при розладах у поведінці під час вживання психоактивних препаратів. Для того, щоб виявити ознаки ранньої залежності у неповнолітніх, проводять профілактичні медогляди.

Де отримати поліс ЗМС?

У всіх регіонах нашої країни можна отримати поліс ОМС. Зразок документа подано у цій статті. На сьогоднішній день функціонує 58 різних страхових компаній. Існують як великі організації, філії яких розкидані по всій країні, так і дрібні, що спеціалізуються на одному суб'єкті. Зазвичай такі компанії мають однаковий набір послуг, тому різниці немає ніякої, де ОМС отримувати. Незважаючи на це, організації конкурують між собою та переманюють клієнтів. Для цього вони створюють різні рейтинги, акції та пропонують своїм страхувальникам вигідні бонуси. Але для отримання полісу ЗМС не важливо, якою буде компанія. Умови отримання документа скрізь однакові. Вибираючи організацію, люди зазвичай дотримуються географічної та територіальної ознаки, тобто йдуть туди, де ближче. Дехто воліє працювати з перевіреними конторами, звертаючи увагу на рекламу. Більшість прислухається до порад друзів та знайомих. Часто співробітники поліклінік та лікарень направляють клієнтів до певного офісу, але це не заборонено законом, тому можна сміливо обирати будь-який пункт отримання полісу ЗМС.

Як виглядає бланк, потрібно знати напевно. Уважно подивіться на розміщений у статті вищезразок. ЗМС - це сфера, в якій сьогодні дуже часто спливають шахрайські схеми. Будучи озброєними знаннями, ви не потрапите на вудку зловмисників.

Документи для отримання полісу ЗМС

Для отримання полісу особам віком до 14 років необхідно надати:

  1. СНІЛЗ (за наявності).
  2. Документи, що засвідчують особу законного представника дитини.

Після 14 років видається паспорт. Тому при отриманні полісу ЗМС замість свідоцтва про народження потрібно надати документ, що засвідчує особу заявника.

Іноземні громадяни, які постійно живуть у Російській Федерації, також отримують певний номер полісу ЗМС. Для цього у відповідну страхову організаціювони надають:

  • вид на проживання;
  • СНІЛЗ, якщо є;
  • документ, що засвідчує особу іноземця (паспорт тощо).

Той самий перелік паперів належить і до осіб, які постійно проживають у Росії, але при цьому не мають громадянства. Законні представники застрахованої особи повинні мати при собі паспорт та довіреність. Останній документпідтверджує їх повноваження.

Бажано вибирати організацію для заміни чи видачі поліса із переліку, встановленого територіальним фондом ЗМС (Сбербанк, "Россгострах" та ін.). Цю інформацію можна переглянути на офіційному сайті або в інших перевірених джерелах. Самостійно подати документи можуть особи, які визнані дієздатними, тобто ті, яким вже є 18 років. Громадяни, які не досягли цього віку, можуть звертатися до офісів компаній лише з законними представниками, тобто батьками, родичами та ін. Наприклад, якщо мати хоче застрахувати дитину, то довіреність не потрібна. Опікуни та прямі родичі є прямими законними представниками.

Перед тим як подавати документи на отримання або заміну поліса, зробіть завірені копії паспорта, СНІЛСу тощо. Як правило, працівники вимагають надання такого пакета паперів.

Дуже часто можна зустріти Він видається при зміні прізвища тощо. Діє даний документ не більше місяця з моменту його отримання. Номер полісу ЗМС змінюється. Документ відразу набирає законної сили, тобто отримувати медичну допомогу за ним можна без побоювань. Документ виготовляється близько 30 днів, після чого співробітники компанії зв'язуються зі страхувальником за телефоном або електронній пошті. Реквізити клієнти залишають у заявах.

Сучасні компанії надають таку послугу, як оформлення полісів ЗМС вдома. Скористатися такою пропозицією можуть лише люди з обмеженими можливостями. Всю детальну інформаціюпро графіки роботи пунктів видачі та їх адреси можна дізнатися на сайтах компаній. Заявку на виготовлення та заміну документів, як правило, залишають по телефону.

Якщо клієнтів не влаштовує робота співробітників компанії, можна залишити письмову претензію чи усну скаргу на адресу керівництва регіонального чи федерального офісу. Правила складання даних документів прописані у спеціальних додатках.

Що потрібно знати про поліс ЗМС?

  1. Існує безліч офісів, де можна отримати поліс ЗМС. Ощадбанк, наприклад, видає універсальну електронну картку, яка може бути використана не тільки як паспорт та поліс ОМС, але й платіжна банківської карткиі т.д.
  2. 2011 року було створено документ єдиного зразка.
  3. Застрахована особа може мати лише один поліс ЗМС.
  4. Документ обов'язково містить контактну інформацію про СМО. У ньому також зазначено адресу та телефон страхової організації.
  5. Компанія, в якій клієнт планує міняти поліс, має ознайомити його з усіма правилами та умовами соціального захисту. Співробітник зобов'язаний докладно розповісти про те, які права та обов'язки є у застрахованої особи.

Таким чином, поліс ОМС дозволить своєчасно отримувати медичну допомогу, тому краще заздалегідь подбати про його оформлення.

З 2011 року росіянам видається поліс обов'язкового медичного страхування нового зразка, який є безстроковим і діє на всій. території Росії. Тепер ви самі вибираєте собі страхову компанію, а отримання поліса необов'язково бути учням чи працювати. Які взагалі переваги надається поліс ЗМС і які зміни відбулися у Законі «Про обов'язкове медичне страхування» останнім часом?

Метою обов'язкового медичного страхування є забезпечення отримання громадянами медичної допомоги за рахунок територіальних та федеральних фондів ЗМС ( фінансові засобиформуються з надходжень страхових внесків від роботодавців – єдиний соціальний податоку розмірі 3,6%, а також платежів із бюджету на непрацююче населення).

Новий поліс єдиного зразка дозволяє отримати медичну допомогу в будь-якому регіоні, незалежно від місця прописки або постійного проживанняпацієнта.

- Сьогодні система ОМС реально забезпечує всім громадянам нашої країни гарантії на отримання безкоштовної медичної допомоги в рамках базової програми по всій території Росії,- зазначає Наталія Стадченко, голова Федерального фондуобов'язкового соціального страхування. - Більше того, працює єдина базазастрахованих громадян, яка дозволяє встановити факт страхування громадянина навіть за відсутності в нього на руках полісу ЗМС у момент звернення до медичного закладу. Якщо раптове погіршення здоров'я вимагає звернення до лікаря, людина, пред'явивши паспорт, може звернутися до найближчої поліклініки, де йому буде надано медичну допомогу. З 2012 року база застрахованих громадян дозволяє оперативно ідентифікувати особу пацієнта, встановити факт страхування та надалі сплатити весь обсяг наданої йому медичної допомоги.

Як оформити поліс ЗМС?

Щоб отримати поліс, вам необхідно прийти в офіс страхової компанії, написати заяву та надати лише два документи – паспорт та страхове свідоцтво обов'язкового. пенсійного страхування, де міститься номер СНІЛЗ (для оформлення поліса дитині необхідне її свідоцтво про народження, СНІЛЗ та паспорт законного представника). На час оформлення поліса вам видадуть тимчасове свідоцтво, з яким вже можна записуватись на прийом до лікаря, а за місяць потрібно ще раз прийти до страхової компанії та забрати готовий поліс.

Іноземні громадяни також можуть оформити собі поліс ЗМС – для цього їм потрібно надати документ, що засвідчує особу, посвідку на проживання та СНІЛЗ (за наявності). Право на поліс мають також біженці та особи без громадянства.

У яких випадках слід міняти поліс?

Поліс потрібно змінювати при зміні прізвища, імені, по-батькові, дати народження або місця народження, а також при встановленні неточностей у полісі.

Замінити поліс також потрібно буде, якщо ви переїхали на постійне місце проживання туди, де немає страхової організації, де ви раніше були застраховані. При звільненні або зміні місця роботи заміни поліса не потрібно.

Крім того, щорічно ви можете змінити страхову компанію, якщо вас не влаштовують її послуги. Якщо ж ви втратили поліс, або він став непридатним, наприклад, порвався, потрібно звернутися до страхової організації за дублікатом.

Що входить до полісу обов'язкового медичного страхування?

Програма держгарантій передбачає швидку медичну допомогу та амбулаторно-поліклінічна допомога, включаючи проведення заходів щодо діагностики та лікування захворювань у поліклініці, вдома та на денному стаціонарі (лікарське забезпечення при амбулаторному лікуванні не входить до програми ЗМС).

Також надається стаціонарна допомога при гострих захворюваннях та загостреннях хронічних хвороб, отруєннях, травмах, що потребують інтенсивної терапії, цілодобового медичного спостереження та ізоляції за епідеміологічними показаннями; патології вагітності, пологах та абортах; планової госпіталізації з метою проведення лікування та реабілітації, що потребують цілодобового медичного спостереження, у стаціонарах, відділеннях та палатах денного перебування.

З 2013 року диспансеризація населення також стала частиною програми обов'язкового медичного страхування, і всі громадяни, починаючи з новонароджених, повністю охоплені профілактичними заходами, можуть звернутися до поліклініки, до якої прикріплені, і пройти обстеження за програмою диспансеризації.

Як дізнатися вартість лікування за полісом ЗМС?

З першого січня 2015 року всім мешканцям країни повідомляють про вартість послуг, наданих їм у рамках ЗМС. Кожному хворому після відвідин поліклініки або виписки зі стаціонару видається довідка про витрачені на його лікування державні кошти. Ця форма звітності запроваджується за аналогією з приватними клініками. Інформація в квитку для пацієнта має збігатися з тією, що буде передана страховій компанії, яка перераховує гроші на лікування.

Чи можна застрахувати себе «повною»?

З 2015 року росіяни можуть плюс до ЗМС купити додатковий поліс медичного страхування. Нову систему преміального страхування включено до «Стратегію розвитку охорони здоров'я Росії на 2015-2030 роки».

У пакет платних послуг входять, зокрема, мобільна консультація лікарів та «персоніфікований моніторинг здоров'я на відстані». Вартість цього пакету буде різнитися залежно від рівня відповідальності за своє здоров'я. Враховуватимуться своєчасне проходження диспансеризації, участь у оздоровчих заходах, відмова від шкідливих звичок (хоча як саме страховики це контролюватимуть, у документі не уточнюється). Щоб зробити нові страхові продуктибільш привабливими, за їхню покупку пропонується надавати податкове вирахування. За словами міністра охорони здоров'я Вероніки Скворцової, нова системане лише дозволить залучити додаткові кошти, а й сприятиме формуванню у населення відповідального ставлення до свого здоров'я.

Додаткову детальну інформацію з питань обов'язкового медичного страхування можна отримати у експертів страхової компанії, яка вас обслуговує, у Територіальному фонді ЗМС, у чергового інспектора Комітету з охорони здоров'я вашого регіону, у оператора цілодобової довідкової службимедико-соціальної допомоги та на

Поліс ( ЗМС) видають дитині невдовзі після народження, а дорослим на . Його вимагають пред'явити при зверненні до будь-якої поліклініки чи лікарні, при вступі дітей до дитячий садокта школу. Здавалося б, про те, навіщо нам потрібний медичний полісі які права нам дає обов'язкове медичне страхування всім нам має бути вже давно добре відомо, але насправді у багатьох людей поки що постає безліч питань і далеко не всі ясно знають, як правильно користуватися ЗМС?

Конституція гарантує нам можливість лікуватись безкоштовноПроте на практиці зробити це дуже складно. Навіть при лікуванні в державних поліклініках все частіше нам доводиться розщедритися, хоча фахівці стверджують, що отримати безкоштовне лікування реально, і кожен з нас може зробити свій внесок для покращення якості медичної допомоги, якщо поводитиметься правильно.

Поліс обов'язкового медичного страхування (ЗМС) - це документ, що дає нам право отримати безкоштовну медичну допомогу на всій території Російської Федерації. Видають поліс не лише дорослим, а й дітям і навіть новонародженим. На сьогоднішній день діють поліси зразка 2011 року, а поліси, видані до 31 грудня 2010 року, вважаються застарілими та підлягають заміні на поліси нового зразка. Дію "старих" полісів ніхто не скасовував, ними можна користуватися, але їх поступово замінюють на нові.

За законом кожен із нас має право обрати медичну страхову організацію. Для цього треба з'ясувати, які страхові організації є в регіоні, де ви проживаєте, порівняти умови надання ними послуг, зупинити свій вибір на найкращому, прийти до їхнього офісу та написати заяву. Страхова організація має видати тимчасове свідоцтво відразу ж у день звернення. Тимчасовий поліс діє до отримання постійного поліса, який зазвичай видають протягом 30 днів після отримання заяви.

Поліс обов'язкового медичного страхуваннядає нам право користуватися безкоштовною медициною у рамках базової програми державних гарантій. Конкретніше ЗМС надає нам можливість:
1. При настанні страхового випадку отримати безкоштовну медичну допомогу повному обсязіта належної якості.
2. У разі заподіяння шкоди здоров'ю під час надання медичної допомоги відшкодувати всі збитки.
3. Захищати наші права та інтереси.
4. Закріпитись у тій медичній організації, яку ми виберемо самі.
5. Вибрати терапевта, гінеколога, стоматолога та інших лікарів-фахівців з урахуванням їхньої згоди.

За наявності поліса ЗМСможна отримати медичну допомогу за місцем проживання або тимчасового проживання в поліклініках і лікарнях, які працюють за програмою обов'язкового медичного страхування. Перелік таких медичних організацій розміщено на офіційному сайті територіального відділення Фонду ЗМС. Поліс ОМС, виданий одному регіоні, діє по всій території Росії.

Якщо ви отримали поліс ОМСна роботі і не писали заяву, то прикріплення до поліклініки відбувається автоматично за місцем прописки або за адресою, яку ви назвали при отриманні поліса. У тому випадку, якщо ви обрали іншу поліклініку та написали заяву, надавати медичну допомогу вам будуть у цій поліклініці, але викликати додому лікаря ви вже не зможете. При цьому важливо знати: викликати швидку допомогу може будь-яка людина, поліс ЗМС для цього не потрібний! Екстрену медичну допомогу в нашій країні мають надавати незалежно від наявності полісу ЗМС та інших документів.


Страхова медична організація , яка видала поліс ЗМС, гарантує як надання безоплатної медичної допомоги, а й зобов'язана допомогу у випадках, коли є складнощі у отриманні медичної допомоги. Наприклад, коли дають талон на безкоштовне обстеження; важко потрапити до фахівця на прийом; є претензії щодо якості лікування; не приступають до лікування без оплати.

Якщо в державному медичному закладізапропонують заплатити за лікування чи проходження обстеження, не поспішайте йти до каси. Спочатку зателефонуйте до своєї страхової організації та поцікавтеся, чи не входить пропонована вам послуга до безкоштовних. Навіть якщо ви вже заплатили за лікування, збережіть документи і чек, що підтверджує оплату. Покажіть їх співробітникам своєї страхової компанії та можливо, вони допоможуть вам повернути витрачені на лікування гроші назад.

за обов'язковому медичному страхуваннюпередбачено надання медичної допомоги за встановленими державою програмами, при цьому кожен суб'єкт має свій перелік. Він не всеосяжний і високотехнологічні операції щодо нього провести не можна, тому що вони дорогі і не включені в програму такого полісу.

Не всі знають, що таке поліс ЗМС, і яка потреба. Також як оформити цей договір, які для цього будуть потрібні документи. Якими правами застрахована людина починає володіти з моменту ув'язнення страхового договору.

Поліс ОМС – це укладений договір надання допомоги медичного характеру між заявниками та компаніями, що страхують. Зазначені послуги у договорі надаються при настанні описаних у полісі страхових випадків. Також поліс ЗМС містить список прав, обов'язків, відповідальність сторін, методи відшкодування. Держава спрямовує програму обов'язкового страхуванняна надання своєчасної допомоги у разі настання захворювання.

Медичне законодавство зобов'язує укладати договір медичного страхування:

  • громадян Росії;
  • іноземець, який оформив ВНЖ та ПМП на території країни;
  • особи, які не мають громадянства;
  • біженці, які мають право отримувати медичну допомогу.

Відповідно до законодавчих норм, що регулюють правове становище іноземних осіб, фахівці з високою кваліфікацією звільняються від обов'язку мати поліс ЗМС та автострахування.

Заявнику потрібно відвідати страхову компанію, яка надає такі послуги, та укласти з нею договір. на Наразідіє понад п'ятдесят вісім компаній. Щоб залучити клієнтів, компанії вигадують різні акція, бонуси. Найчастіше організація обирається з урахуванням свого місця проживання. Деякі громадяни зупиняють свій вибір на тих компаніях, які перевірені часом.

Для укладення договору особи, які не досягли чотирнадцяти років, повинні подати такі документи:

  • свідоцтво про народження;
  • паспорт матері (батька) чи іншого офіційного представника;
  • СНІЛЗ.

Дорослі люди та діти, які досягли 14 років, надають паспорт.

Іноземні особи, що перебувають на законних підставах на території Росії, надають такі папери:

  • документ, що засвідчує особу;
  • СНІЛЗ.

Якщо укладатиме договір представник, у нього має бути нотаріально завірена довіреність, а також паспорт. Рекомендується страхувати здоров'я у компаній, що входять до складу фонду ЗМС.

Дозволено самостійно оформляти поліс особам, які досягли повноліття. В інших випадках батьки або законні опікуни повинні виконувати ці зобов'язання. У певних ситуаціях полягає тимчасовий поліс(Зміна прізвища). Цей договірукладається терміном трохи більше 1 месяца. В дію він набирає чинності з моменту підписання.

Зразок полісу ЗМС містить таку інформацію:

  • особисті дані особи, яка оформляє документ (ПІБ);
  • дата народження;
  • номер полісу;
  • період часу, протягом якого поліс діє;
  • голограма.

Інша сторона документа містить номер телефонута інші контакти страхової компанії.

Новонароджені діти неодмінно мають бути страховані протягом дев'яносто днів із моменту появи світ. Перед оформленням договору рекомендується через спеціальний портал дізнатися, які компанії надають таку послугу. До закінчення відведеного часу для оформлення поліса, дитині надається допомога за договором, оформленим на матір. Поліс потрібно оформити за місцем реєстрації одного з батьків. За батьками чи законними представниками пріоритетне право вибору страхової компанії.

У разі тимчасового проживання біля країни людям видаються поліси з терміном дії законного перебування у державі.

У разі втрати полісу ЗМС слід діяти в такому порядку:

  1. Повідомити страховика про втрату документа.
  2. Відвідайте організацію для подання дубліката.
  3. Отримати часовий поліс. Упродовж тридцяти днів його дії виготовляється новий поліс.
  4. Отримати новий варіант полісу ЗМС.

У певних випадках застрахована особа зобов'язана повідомити про зміни.

До таких випадків відноситься:

  • зміна особистих даних;
  • зміна паспорта;
  • зміна місця реєстрації (переїзд).

Про настання таких змін необхідно повідомляти протягом 30 днів.

Страхові компанії надають послуги з оформлення поліс на зручну адресу людині. Це можливо, коли звертається особа, яка має обмежені фізичні можливості. З графіком надання таких послуг можна ознайомитись на сайті організації. Для замовлення такої послуги необхідно зателефонувати до кол-центру компанії.

З 2015 року громадяни Росії мають можливість отримати електронний поліс ЗМС. Для отримання електронного полісу клієнту потрібно відвідати страхову компанію та подати заяву.

Ніхто не матиме змоги скористатися оформленим полісом крім його власника. Оформлений поліс не буде підставою для припинення дії старого, який отримано раніше. Це означає, що ті, хто не хоче оформляти електронний поліс, не повинен цього робити. Електронний поліс більш захищений.

У ньому вбудований пластиковий чіп, який містить розпис та фото власника договору. Це забезпечує відсутність можливості іншим людям користуватися особистими даними носія. Власник цього виду полісу може робити запис до лікарні через електронний термінал. Також він може це зробити через сайт державних установМФЦ, що надають подібні послуги.

Електронний поліс містить таку інформацію про його власника:

  • особиста інформація про людину (ПІБ);
  • жінка чоловік;
  • дата народження;
  • термін, протягом якого діє договір;
  • розпис застрахованої людини;
  • фото.

На звороті вказується номер полісу ЗМС. Договір може містити фотографію осіб, які досягли чотирнадцятирічного віку.

Перевірка справжності може бути потрібна у разі сумніву в цьому медичного закладу. Здійснити перевірку людина може самостійно. Найпоширеніший спосіб дізнаватися, чи діє поліс за його номером.

Це можливо при виконанні таких дій:

  1. Пошук сайту організації
  2. У графі перевірки введіть номер поліса.
  3. Побачити результат на екрані.

Дію договору можна перевіряти на прізвище застрахованої людини. Також це можна зробити за номером, вказаним у паспорті громадянина. Крім цього, у застрахованої людини є можливість звернутися до кол-центру компанії і дізнатися цікаву інформацію. У разі потреби консультант роз'яснить, які необхідно підготувати документ для заміни чи продовження договору МС.

Паспорт або інший документ, що засвідчує особу особи, яка звертається до лікарні, має бути при собі. Також обов'язково з собою потрібно мати страховий поліс, медичну карту. Якщо виникла ситуація, коли потрібно було звернутися до медичного закладу, але при собі немає страхового договору необхідно повідомити представнику лікарні інформацію про страховика. Так у співробітника медичного центрубуде можливість перевірити реєстрацію людини у цій страховій компанії.

Безкоштовні медичні послуги з чинного полісу ЗМС?

У законодавчих нормах у сфері охорони здоров'я перераховані захворювання, у разі настання яких здійснюється надання медичної допомоги.

Медичні послугибудуть надані:

  • жінкам, у яких почалися пологи;
  • вагітним жінкам;
  • людям, які страждають на захворювання ендокринної системи;
  • особам, які мають інфекційні хвороби;
  • людям, із набутими захворюваннями шкірного покриву;
  • жінкам, які відвідали лікарню з метою перервати вагітність;
  • особам, які отримали травму;
  • пацієнтам з хворобами слухового та зорового апарату;
  • людям, які страждають на хвороби нервової системи;
  • пацієнтам з порушенням процесу засвоєння їжі;
  • людям, які отримали отруєння з різних причин;
  • пацієнтам із захворюваннями підшкірної клітковини.

Бюджетні кошти можуть бути витрачені на лікування людей, які страждають на такі хвороби, як:

  • хвороби, що передають статевим способом;
  • туберкульоз.

    • Які права надає медичний поліс? Коли оформлений поліс ЗМС, можна отримати лікарську допомогу, якщо після прийняття медикаментів психоактивної дії настала зміна поведінки (розлади). Виявлення залежності в осіб, які не досягли повноліття, входить до обов'язкової процедури профілактичного медогляду.

    Навіщо ще потрібний поліс ЗМС?

    Які права надає поліс обов'язкового соціального страхування? Чинне законодавствовизначає, що поліс обов'язкового соціального страхування дає право отримувати безплатно лікарську допомогу.

    До такої допомоги належить:

    • послуги стоматолога;
    • амбулаторна;
    • перша медична допомога на виклик.

    Ці види допомоги повинні бути надані в будь-якому населеному пункті, де знаходиться людина. Поліс ЗМС потрібно мати з собою і давати представнику в момент звернення до лікарні, стоматолога і при отриманні лікарняного. Також діючий полісмає бути під час виклику карети швидкої медичної допомоги та при здійсненні заходів, спрямованих на виявлення та попередження масових хвороб у мешканців країни.

    Косметологічні послуги в стоматології, а також послуги з протезування не входять до переліку допомоги по полісу ЗМС. Крім цих послуг страховий поліс не покриває витрати при зверненні до психолога. За договором не можна звернутися до медичного закладу щодо процедури штучного запліднення.

    Цей документдає можливість отримати лікувальну допомогу на високому технологічному рівні, але це відбувається лише у межах квот, встановлених державою.

    ФОМС визначає таке коло людей, які мають право отримати поліс ОМС:

    • росіянин, який здійснює офіційно трудову діяльність;
    • безробітний громадянин;
    • дитина;
    • пенсіонер.

    Укласти договір ОМС людина має можливість із будь-якою страховою компанією. Основна вимога для компанії – наявність державного дозволу на надання таких послуг. Головна вимога до заявника – особиста подача заяви та наявність паспорта. Якщо страхова компанія не виконує своїх обов'язків, застрахована людина має право звернутися до суду за вирішенням спору. Таким же правом людина має щодо медичного закладу. Позивач може вимагати відшкодувати матеріальні та моральні збитки, отримані представниками цих організацій.

    Приклади із практики

    Громадянка Каранда А. Н. спостерігалася під час вагітності у державній міській лікарні. Пологи проходили у пологовому відділенні цієї установи. Між громадянкою та страховою компанією СОГАЗ укладено договір надання страхових послуг зі страхування здоров'я. Лікарня надала допомогу належним чином. При цьому на рахунок не було переведено грошові коштивід страхової компанії. Як вирішення питання на досудовому рівні було надіслано листа про добровільний переказ коштів. Відповіді не надійшло. Далі було підготовлено позовну заявудо суду, з вимогою здійснити платіж. Суддя, який розглянув звернення, задовольнив висунуті вимоги.

    Практично у кожного росіянина є поліс обов'язкового медичного страхування, але далеко не всі чітко уявляють, де і яку медичну допомогу можна отримати. Про те, які права нам належать за полісом ЗМС і як ним правильно скористатися, у тому числі, в чужому місті, а коли поліс може виявитися марним, у лікнепі від експерта Міжрегіонального союзу медичних страховиків Тетяни Серебрякової.

    На яке лікування не дає права поліс ОМС і не треба на цьому наполягати?

    Пацієнт не може претендувати на лікування за полісом ЗМС у двох найпоширеніших ситуаціях.

    По перше,при зверненні до медустанови, яка не фінансується за рахунок ЗМС за певним профілем. Кожна медорганізація, як приватна, так і державна, щорічно заявляється на участь у системі ЗМС. Причому, не «загалом», а за конкретними профілями та видами лікування. І не факт, що обрана вами лікарня чи поліклініка надає за полісом ЗМС саме ті послуги, які вам потрібні. Тобто, звертаючись до медустанови, треба з'ясовувати два основні параметри: чи бере участь вона в системі ЗМС, і за якими видами та умовами (за всіма чи якимись певними) у розрізі профілів, лікарів-фахівців, допомоги дітям чи дорослим.

    По-друге,якщо саме лікування не входить до тих, що фінансуються за рахунок ЗМС. Це стосується, наприклад, захворювань, що передаються статевим шляхом, ВІЛ, СНІД, туберкульозу, психічних розладів та розладів поведінки, паліативної допомоги (як стаціонарної, так і амбулаторної). Така медична допомога фінансується з інших джерел забезпечення Програми держгарантій — коштів федерального, регіонального чи місцевого бюджету. За рахунок полісу ЗМС не оплачується лікування громадян за межами РФ, пластична естетична хірургія (якщо для цього немає медичних показань), пільгове зубне протезування, санаторно-курортне лікування, а також надання медичної допомоги в умовах, що перевищують за рівнем комфорту встановлені програмою.

    Крім того, до послуг, які не фінансуються за рахунок ЗМС, а значить, не надаються за полісом, не входять пільги соціального характеру. Наприклад, пов'язані з пільговим лікарським забезпеченням при амбулаторному лікуванні. Тобто якщо в стаціонарі всі ліки надаються безкоштовно, то отриманий на прийомі в поліклініці рецепт хворий, який не має права на пільги, оплачує самостійно. Не мають відношення до полісу ЗМС та виплати за лікарняним листом — це вид соціальної допомоги, що оплачується за рахунок коштів соціального страхування.

    Чи має значення той факт, що людина захворіла, перебуваючи там, де вона не має постійної реєстрації?

    Лікуватися безкоштовно можна в будь-якому кінці країни, головне — не забути взяти поліс у поїздку. обов'язкового медстрахування. Але це стосується медичної допомоги по базовій програміЗМС, яка затверджується Постановою уряду РФ і абсолютно однакова у всіх регіонах Росії. Тобто будь-який гострий стан або загострення хронічного захворювання, зубний біль, забиття, отруєння, алергія або сонячний удар — все це приводи звернутися за безкоштовною допомогоюдо поліклініки або лікарні, що працює в системі ЗМС.

    У разі погіршення стану ви також маєте право на безкоштовну швидку допомогу та невідкладну амбулаторну. Більше того, при наданні екстреної медичної допомоги у випадках, що загрожують життю людини, пред'явлення полісу ЗМС не потрібно. Така допомога надається всім без винятку безкоштовно та невідкладно.

    Однак в інших випадках існує різниця між постійним місцем проживання та регіоном тимчасового перебування. Ця різниця поширюється тих медпослуги, які надаються понад базової програми ЗМС. Наприклад, у низці регіонів РФ із високим рівнем соціально-економічного розвитку Територіальна програма ЗМС значно ширша — за рахунок окремих видіввисокотехнологічної медичної допомоги, яка не входить до базової програми. Крім того, за рахунок «надбазової програми ЗМС» може бути розширений обсяг профілактичних заходів. Але доступна розширена програма лише для мешканців цього регіону. Іногородньому пацієнтові послуги понад базову програму ЗМС безкоштовно за полісом ЗМС не нададуть.

    А якщо захворювання пов'язане із якимись місцевими особливостями? Наприклад, москвича, що подорожує Забайкаллю, вкусив кліщ.

    Надати медичну допомогу по полісу ЗМС (у тому числі видалити кліща) зобов'язані в будь-якому травмпункті. Якщо розвивається пов'язана з укусом хвороба, то лікувати її також мають безкоштовно за рахунок коштів ЗМС. Це стосується й інших аналогічних ситуацій, незалежно від того, де знаходиться хвора людина.

    Чи можливо, захворівши в поїздці, отримати лікарняний лист?

    Людина має право отримати лікарняний лист у будь-якому регіоні країни. Все залежить від медичних показань, які свідчать, що він непрацездатний. Якщо ви не можете піти до поліклініки — викликайте лікаря додому. Медична допомога вдома також має бути надана за полісом ЗМС.

    Якщо ситуація не екстрена, а у людини у відпустці просто з'явився час зайнятися своїм хронічним захворюванням, їй нададуть планову допомогу?

    Поліс ОМС дозволяє звернутися за плановою медичною допомогою в будь-якому місці країни. Профілі захворювань, через які надається така допомога, перераховані в базовій програмі ЗМС. Однак планове лікування, наприклад, корекція дози інсуліну або підбір гіпертензивного препарату - досить тривалий процес, який вимагає маси обстежень, додаткових консультацій тощо. Тому краще робити це вдома, консультуючись зі своїм лікарем. Якщо ж ви плануєте поїхати в інший регіон надовго і знаєте, що в цей час може знадобитися планова медична допомога, приєднайтеся до поліклініки за місцем перебування.

    А чи можуть в іншому регіоні заявити, що поліс ЗМС недійсний?

    Поліс, що діє, гарантує надання безкоштовної медичної допомоги за базовою програмою ЗМС на всій території Росії. Внесіть телефон гарячої лінії своєї страхової компанії до записника мобільного телефона, та дзвоніть по ньому в будь-якому спірному випадку. Якщо ви давно не використовували поліс, зателефонуйте на гарячу лініюстрахової компанії (телефон вказаний на полісі), уточніть, чи є дані про нього у відповідному регістрі застрахованих. Найкраще замініть його на новий поліс ОМС єдиного зразка. Для цього достатньо звернутися до будь-якої страхової компанії, але візит до неї краще запланувати за 1,5 місяці до передбачуваної поїздки.

    Що робити, якщо пацієнт змушений платити за лікування?

    Звертатись до керівника медорганізації, дзвонити до Територіального фонду ЗМС регіону, в якому ви перебуваєте не за місцем страхування, і де вам відмовили у медичній допомозі або вимагали її сплатити. На сьогоднішній день у кожному суб'єкті РФ організована робота Контакт-центрів у сфері ЗМС, номер телефону такого Контакт-центру має бути розміщений на стендах у кожній медустанові, на сайті кожного Територіальний фондЗМС. Цей номер та інші реквізити Контакт-центру завжди підкажуть, якщо ви зателефонуєте на гарячу лінію до своєї страхової компанії.

    Якщо довелося заплатити — збережіть чек, і попередьте, що оскаржитимете цю вимушену оплату (напишете скаргу). Якщо вам пропонують підписати договір на надання платних послуг (а інакше оплата медичної допомоги в РФ не законна) - уважно прочитайте його і не підписуйте, якщо в ньому зазначено, що ви ознайомлені з тим, що можете отримати медичну допомогу безкоштовно, але добровільно вирішили заплатити.