Страхові випадки за обов'язкового медичного страхування. Як працює система ЗМС? Джерело фінансування медичного страхування

Випускна кваліфікаційна робота

Вступ

медичне страхування економічний

Медичне страхуванняє сукупність видів страхування, що передбачають обов'язки страховика щодо здійснення страхових виплат у розмірі часткової або повної компенсації додаткових витрат застрахованого, викликаних зверненням застрахованого до медичних закладів за медичними послугами, включеними до програми медичного страхування.

У правовому відношенні цей вид страхування спирається на закон, що визначає правові, економічні та організаційні засадимедичного страхування населення Росії. Закон забезпечує конституційне право громадян Росії на медичну допомогу.

Актуальність теми полягає в тому, що медичне страхування в РФ - це форма. соціального захистуінтересів населення охорони здоров'я.

Об'єкт дослідження– система ЗМСу РФ

Предмет дослідження- Діяльність страхової компанії ТОВ «Ак Барс-Мед» в системі ЗМС.

Мета дослідження- Вивчення сутності та структури обов'язкового медичного страхування в РФ.

Виходячи з мети роботи, були поставлені такі завдання:

1.Розглянути та вивчити систему обов'язкового медичного страхування в РФ.

2.Визначити основних учасників системи обов'язкового медичного страхування та його фінансування.

.Проаналізувати діяльність страхової компанії ТОВ «Ак Барс-Мед»

Для вирішення поставлених завдань були застосовані наступні методи дослідження: аналіз науково-методичної літератури; спостереження; аналіз, синтез, порівняння.

1. Теоритичні основи системи обов'язкового медичного страхування у РФ

.1 Економічна сутністьсистеми обов'язкового медичного страхування в РФ

Відповідно до ст. 2 ФЗ від 27.11.1992 №4015-1 (ред. від 21.07.2005) «Про організацію страхової справи в Російській Федерації»: «Страхування є відносинами щодо захисту майнових інтересів фізичних та юридичних осіб при настанні певних подій (страхових випадків) за рахунок грошових фондів, що формуються із сплачуваних ними страхових внесків (страхових премій)».

Система обов'язкового соціального страхування (ОМС) – одне з форм соціального захисту інтересів населення. В її основі лежать два закони: «Основи законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян» та Закон РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації».

Обов'язкове медичне страхування є складовою державного соціального страхуваннята забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної та лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі та на умовах, що відповідають програмам обов'язкового медичного страхування (ст. 1 Закону РФ від 28 червня 1991 р. №1499-1 «Про медичне страхування громадян, у Російської Федерації») .

Мета обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб гарантувати громадянам РФ у разі виникнення страхового випадкуотримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та фінансувати профілактичні заходи. Під страховим випадком у медичному страхуванні розуміють не тільки появу захворювання, скільки сам факт надання медичної допомоги щодо захворювання. Страхове відшкодуваннятут набуває форми оплати наданої медичної допомоги населенню, що складається з набору конкретних медичних послуг (діагностика, лікування, профілактика). Медичне страхування проводиться рахунок відрахування з прибутку підприємств чи особистих коштів населення шляхом укладання відповідних договорів. Договір про медичне страхування є угодою між страхувальником та страховою медичною організацією. Остання зобов'язується організувати та фінансувати надання застрахованим особам медичну допомогу певного виду та якості (або інших послуг відповідно до програм обов'язкового чи добровільного медичного страхування). Медичне страхування біля РФ здійснюється у двох видах: обов'язковому і добровільному. Обов'язкове страхуванняздійснюється з закону, а добровільне проводиться з урахуванням договору, укладеного між страхувальником і страховиком. Кожна з цих форм страхування має особливості.

Про своє здоров'я слід дбати і що раніше, тим краще. У країнах із розвиненою ринковою економікоюмедичне страхування є одним із найважливіших елементів системи підтримки здоров'я.

Рисунок 1 – Суб'єкти обов'язкового соціального страхування

В основі ЗМС лежать такі основні організаційно-економічні та правові принципи:

Загальність. Усі громадяни РФ незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на отримання медичних послуг, включених до територіальних програм обов'язкового медичного страхування.

Державність. Кошти обов'язкового медичного страхування перебувають у державної власностіРФ, ними управляють Федеральний та територіальний фонді ОМС. Спеціалізовані страхові медичні організації. Держава виступає безпосереднім страхувальником для непрацюючого населення та здійснює контроль за збором, перерозподілом та використанням коштів обов'язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування, гарантує виконання зобов'язань перед застрахованими особами.

Некомерційний характер. Весь одержуваний прибуток від операцій з ЗМС спрямовується на поповнення фінансових резервівсистеми обов'язкового соціального страхування.

Обов'язковість. Місцеві органи виконавчої владита юридичні особи (підприємства, установи, організації тощо) зобов'язані проводити відрахування за встановленою ставкою у розмірі 3,6% від фонду заробітної плати до територіального фонду ЗМС та у визначеному порядку, а також несуть економічну відповідальність за порушення умов платежів у формі пені та/або штрафу.

Суспільна солідарність та соціальна справедливість. Усі громадяни мають рівні права на отримання медичної допомоги за рахунок коштів ЗМС. Страхові внески та платежі на ЗМС перераховуються за всіх громадян, але запит фінансових ресурсівздійснюється лише за зверненні за медичною допомогою (принцип «здоровий платить за хворого»). Номенклатура та обсяг послуг, що надаються, не залежать від абсолютного розміру внесків на ЗМС.

1.2 Механізм реалізації системи обов'язкового соціального страхування в РФ

Відповідно до цього Закону у Росії ОМСє державним та загальним для населення. Це означає, що держава в особі своїх законодавчих та виконавчих органіввизначає основні засади організацій ЗМС, встановлює тарифи внесків, коло страхувальників та створює спеціальні державні фондидля акумуляції внесків на обов'язкове медичне страхування Загальність ОМС полягає у забезпеченні всім громадянам рівних гарантованих можливостей отримання медичної допомоги у розмірах, що встановлюються державними програмамиЗМС.

Основна мета ОМС полягає у зборі страхових внесків та наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах та у гарантованих розмірах. Тому систему ЗМС слід розглядати з двох точок зору. З одного боку, це складова частина державної системисоціального захисту поряд з пенсійним, соціальним страхуванням та страхуванням з безробіття. З іншого боку, ОМС є фінансовий механізмзабезпечення додаткових до бюджетних асигнувань грошових коштівна фінансування охорони здоров'я та оплату медичних послуг. Слід зазначити, що у сферу ЗМС включено лише медичне обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється вже рамках іншої державної системи – соціального страхування і є предметом ЗМС.

За підсумками Базової програми у суб'єктах РФ розробляються територіальні програми ЗМС, обсяг наданих медичних послуг, яких може бути менше обсягу, встановленого Базової програмою ЗМС. Однак на практиці вартість територіальних програм доводиться визначати, виходячи не з критеріїв, закладених у Базовій програмі, а із суми фінансових коштів, зібраних територіальними фондами на реалізацію ЗМС на даній території суб'єкта РФ.

p align="justify"> Система обов'язкового медичного страхування створена з метою забезпечення конституційних прав громадян на отримання безкоштовної медичної допомоги, закріплених у статті 41 Конституції Російської Федерації.

Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення охорони здоров'я.

Найважливішим нормативним правовим актом, регулюючим обов'язкове медичне страхування є Закон Російської Федерації «Про медичне страхування громадян, у Російській Федерації», прийнятий 1991 року. З цього моменту було започатковано розвиток нової галузі охорони здоров'я – страхової медицини.

Закон встановив правові, економічні та організаційні основи медичного страхування населення в Російській Федерації, визначив кошти обов'язкового медичного страхування як одне з джерел фінансування медичних установ та заклав основу для створення в країні системи страхової моделі фінансування охорони здоров'я.

Обов'язкове медичне страхування є складовою державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної та лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі та на умовах, що відповідають програмам обов'язкового медичного страхування.

Для реалізації державної політикиу сфері обов'язкового соціального страхування громадян створено Федеральний і територіальні фонди обов'язкового соціального страхування.

Як формуються кошти ЗМС на фінансування медичної допомоги?

Фінансові кошти фонду обов'язкового медичного страхування утворюються за рахунок частини єдиного соціального податку за ставками, встановленими законодавством Російської Федерації, частини єдиного податку на поставлений дохід для певних видів діяльності у встановленому законодавством розмірі, страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення, які сплачуються органами виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації, місцевого самоврядуванняз урахуванням територіальних програм обов'язкового медичного страхування у межах коштів, передбачених у відповідних бюджетах на охорону здоров'я, інших надходжень, передбачених законодавством України.

Джерела фінансування медичної допомоги.

Федеральним законом РФ від 29 грудня 2006 року №258-ФЗ «Про внесення змін до окремих законодавчих актів Російської Федерації у зв'язку з удосконаленням розмежування повноважень» з 1 січня 2008 конкретизовано список видів медичної допомоги, що надається громадянам в рамках державних гарантій. Тепер він включає первинну медико-санітарну допомогу, невідкладну медичну допомогу, швидку медичну допомогу, в тому числі і спеціалізовану (санітарно-авіаційну), спеціалізовану медичну допомогу, в тому числі високотехнологічну. Законом визначено джерела фінансування.

За рахунок коштів обов'язкового медичного страхування оплачується медична допомога, що надається відповідно до базової програми ОМС, яка є складовою Програми державних гарантій та передбачає первинну медико-санітарну, спеціалізовану (за винятком високотехнологічної) медичну допомогу, а також забезпечення необхідними лікарськими препаратами відповідно до законодавства Російської Федерації у випадках захворювань (за винятком захворювань, що передаються статевим шляхом, туберкульозу, ВІЛ-інфекції та синдрому набутого імунодефіциту), травмах, отруєннях, уроджених аномаліях (пороках розвитку), деформаціях та хромосомних захворюваннях, при вагітності, пологах, післяпологовому періоді, абортах , окремих станах, що виникають у дітей у перинатальному періоді

За рахунок бюджетних асигнувань федерального бюджетунадаються:

1.Спеціалізована медична допомога, що надається у федеральних медичних установах, перелік яких затверджується уповноваженим Урядом Російської Федерації органом виконавчої влади;

2.Високотехнологічна медична допомога, що надається в медичних організаціях відповідно до державного завдання, сформованого в порядку, що визначається Мінздоровсоцрозвитку Росії;

.Медична допомога, передбачена федеральними законами для певних категорій громадян, що надається відповідно до сформованого державного завдання і в порядку, що визначається Урядом Російської Федерації;

.Додаткові заходи щодо розвитку профілактичного спрямування медичної допомоги (диспансеризація дітей, що перебувають у стаціонарних закладах – сиріт та дітей, які перебувають у важкій життєвій ситуації, додаткова диспансеризація працюючих громадян, імунізація громадян, рання діагностика окремих захворювань) відповідно до законодавства Російської Федерації;

5.Додаткова медична допомога, що надається лікарями-терапевтами дільничними, лікарями-педіатрами дільничними, лікарями загальної практики (сімейними лікарями), медичними сестрами дільничними лікарів-терапевтів дільничних, медичними сестрами дільничними лікарів-педіатрів дільничних, медичними сестрами лікарів загальної практики (сімейних лікарів) установ, що у віданні Федерального медико-біологічного агентства;

6.Додаткова медична допомога, що надається лікарями-терапевтами дільничними, лікарями-педіатрами дільничними, лікарями загальної практики (сімейними лікарями), медичними сестрами дільничними лікарів-терапевтів дільничних, медичними сестрами дільничними лікарів-педіатрів дільничних, медичними сестрами лікарів загальної практики (сімейних лікарів) муніципальних утворень, Що надають первинну медико-санітарну допомогу (а за їх відсутності - відповідними установами охорони здоров'я суб'єкта РФ) за умови розміщення в цих установах муніципального замовлення надання первинної медико-санітарної допомоги;

.Швидка медична допомога, а також первинна медико-санітарна та спеціалізована медична допомога, яку надають федеральні державні установи, підвідомчі Федеральному медико-біологічному агентству, працівникам організацій, включених до переліку організацій окремих галузей промисловості з особливо небезпечними умовамипраці, і навіть населенню закритих адміністративно-територіальних утворень, наукоградів Російської Федерації, територій із небезпечними здоров'ю людини фізичними, хімічними і біологічними чинниками, крім витрат, фінансованих рахунок коштів обов'язкового соціального страхування;

.Лікарські препарати, призначені для лікування хворих на злоякісні новоутворення лімфоїдної, кровотворної та споріднених ним тканин, муковісцедозом, гіпофізарним нанізмом, хворобою Гоше, розсіяним склерозом, а також після трансплантації органів та (або) за переліком лікарських препаратів, затверджуємо.

Необхідно відзначити, що надання високотехнологічної медичної допомоги громадянам здійснюється за рахунок коштів федерального бюджету відповідно до встановленого державного завдання і в порядку, що визначається уповноваженим Урядом РФ органом виконавчої влади в будь-яких, незалежно від форми власності та рівня підпорядкованості, спеціалізованих медичних організаціях. Відповідно до частини 6 статті 51 Федерального законувід 29.11.2010 №326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» фінансове забезпечення високотехнологічною медичною допомогою здійснюється за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування з 1 січня 2015 року.

Відповідно до частини 5 статті 51 Федерального закону від 29.11.2010 №326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» фінансове забезпечення швидкої медичної допомоги (за винятком спеціалізованої (санітарно-авіаційної) швидкої медичної допомоги) здійснюється за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування 1 січня 2013 року. Порядок передачі бюджетних асигнувань бюджетів бюджетної системи Російської Федерації до бюджетів фондом обов'язкового медичного страхування на фінансове забезпечення швидкої медичної допомоги (за винятком спеціалізованої (санітарно-авіаційної) швидкої медичної допомоги) встановлюється федеральним законом, визначальним розмір тарифу страхового внеску на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення.

Витрати бюджетів суб'єктів РФ включають:

Спеціалізовану (санітарно-авіаційну) швидку медичну допомогу. Спеціалізовану медичну допомогу, що надається в онкологічних диспансерах (у частині вмісту), у шкірно-венерологічних, протитуберкульозних, наркологічних диспансерівта інших спеціалізованих медичних закладах суб'єктів Російської Федерації, що входять до номенклатури закладів охорони здоров'я, що затверджується Міністерством охорони здоров'я та соціального розвиткуРосійської Федерації, при захворюваннях, що передаються статевим шляхом, туберкульозі, ВІЛ-інфекції та синдромі набутого імунодефіциту, психічних розладах та розладах поведінки, у тому числі пов'язаних із вживанням психоактивних речовин;

Високотехнологічна медична допомога, що надається в медичних установах суб'єктів Російської Федерації додатково до державного завдання, сформованого в порядку, що визначається Мінздоровсоцрозвитку Росії;

Лікарські препарати відповідно:

1.З переліком груп населення та категорій захворювань, при амбулаторному лікуванні яких лікарські засоби та вироби медичного призначення відпускаються за рецептами лікарів безкоштовно, включаючи забезпечення громадян лікарськими препаратами, призначеними для хворих на гемофілію, муковісцедоз, гіпофізарний нанізм, хворобу Гоше, злоякісні новоутворення родових лімфоїдів їм тканин, розсіяним склерозом, а також після трансплантації органів та (або) тканин, з урахуванням лікарських препаратів, передбачених переліком, що затверджується Урядом Російської Федерації;

2.З переліком груп населення, при амбулаторному лікуванні яких лікарські засоби відпускаються за рецептами лікарів з 50-відсотковою знижкою з вільних цін.

.За рахунок бюджетних асигнувань місцевих бюджетів, За винятком муніципальних утворень, медична допомога населенню яких відповідно до законодавства Російської Федерації надається федеральними державними установами, підвідомчими Федеральному медико-біологічному агентству, надаються:

.Швидка медична допомога, крім спеціалізованої (санітарно-авіаційної);

.Первинна медико-санітарна допомога, що надається громадянам при захворюваннях, що передаються статевим шляхом, туберкульозі, психічних розладах та розладах поведінки, у тому числі пов'язаних із вживанням психоактивних речовин.

Відповідно до законодавства Російської Федерації видатки відповідних бюджетів включають забезпечення медичних організаційлікарськими препаратами та іншими засобами, виробами медичного призначення, імунобіологічними препаратами та дезінфекційними засобами, донорською кров'ю та її компонентами.

Крім того, за рахунок бюджетних вкладень федерального бюджету, бюджетів суб'єктів Російської Федерації та місцевих бюджетів установленому порядкунадаються медична допомога та інші послуги в медичних установах, що входять до номенклатури закладів охорони здоров'я, що затверджується Міністерством охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації, а також у медичних організаціях, які не беруть участь у реалізації територіальної програми ЗМС.

Хто керує засобами ЗМС.

Засобами обов'язкового медичного страхування керують Федеральний фонд ЗМС та територіальні фонди ЗМС, які створені на підставі «Положення про Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування» та «Положення про територіальний фонд обов'язкового медичного страхування», затверджених Постановою Верховної Ради Російської Федерації №4543-1 від 24.02. 93 роки.

В основі положень про фонди обов'язкового медичного страхування лежить правова конструкція, яка враховує світовий досвід найефективнішого захисту громадських засобів від нецільового їх використання. Створення фондів ЗМС дозволяє забезпечити фінансові умовидля збереження безкоштовної для громадян медичної допомоги.

Фінансування системи обов'язкового соціального страхування РФ.

Рисунок 1 – Фінансові потоки у системі обов'язкового медичного страхування

Фінансові кошти державної системи ЗМС формуються за рахунок цільових обов'язкових платежів страхувальників:

З бюджетів суб'єктів Російської Федерації відраховуються кошти на ЗМС за непрацююче населення (дітей, учнів, студентів, пенсіонерів, безробітних тощо). Органи державного управлінняу регіонах відповідають за внесення платежів.

Платниками страхових внесків ЗМС за працюючих громадян є роботодавці. Тарифи страхових внесків встановлюються на федеральному рівні. До 2001 року вони становили 3,6% заробітної плати застрахованих. З 01.01.2002 р. страхові внескина обов'язкове медичне страхування працюючих громадян включено до єдиного соціальний податок, що об'єднує також відрахування роботодавців до Пенсійний фондта Фонд соціального страхування.

Для обчислення податкової ставки(Внесок на ЗМС) користуються так званою регресивною шкалою, відповідно до якої змінюється порядок визначення податкової базидля кожного працівника. У цьому враховується розмір організації (підприємства), дохід працівника тощо. Проте більшість працівників із середнім доходом до 100000 крб. на рік відрахування на ЗМС залишилися постійними: 3,6% заробітної плати – 3,4% – до територіального фонду і 0,2% до Федерального фонду ЗМС.

Рисунок 3 – Динаміка частки активів організацій та страхових премій

Страхові медичні організації оплачують надання медичної допомоги (за програмою ЗМС) застрахованим, що надається медичними установами, що працюють у системі ЗМС.

В даний час для оплати медичних послуг використовується кілька способів.

Для оплати лікування у стаціонарах застосовують:

1)оплату згідно з кошторисом витрат;

2)середню вартість пролікованого хворого;

)за пролікованого хворого за клініко-статистичними групами (КСГ) або медико-економічними стандартами (МЕС);

)за кількістю ліжко-днів;

Оплату лікування в амбулаторно-поліклінічних установах здійснюють:

)за кошторисом витрат;

2)за середньодушовим нормативом;

)за окремі послуги;

)за пролікованого хворого;

)комбінований спосіб оплати.

В даний час не склалося єдиної системиоплати медичних послуг у системі ЗМС. Таке становище притаманно перехідного періоду у створенні ЗМС. Найбільш ефективним способомоплати медичних послуг сьогодні фахівці вважають оплату за пролікованого хворого, тобто. закінчений випадок лікування.

Практика впровадження ЗМС у суб'єктах РФ показує, що в даний час досягти повної відповідності функціонуючих територіальних системЗМС вимогам законодавства поки не вдається.

1.3 Основні учасники системи обов'язкового соціального страхування

Обов'язкове медичне страхування – вид обов'язкового соціального страхування, що являє собою систему створюваних державою правових, економічних та організаційних заходів, спрямованих на забезпечення при настанні страхового випадку гарантій безоплатного надання застрахованій особі медичної допомоги за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в межах територіальної програми обов'язкового медичного страхування та встановлених цим Федеральним законом випадках у межах базової програми обов'язкового медичного страхування;

Як суб'єкти медичного страхування виступають: застраховані особи, страхувальники та Федеральний фонд.

Застраховані особи – громадяни Російської Федерації, які постійно або тимчасово проживають в Російській Федерації Іностранні громадяни, особи без громадянства (за винятком висококваліфікованих фахівців та членів їх сімей відповідно до Федерального закону від 25 липня 2002 року №115-ФЗ «Про правове становище іноземних громадян у Російській Федерації»), а також особи, які мають право на медичну допомогу відповідно з Федеральним законом «Про біженців» (Дивитись додаток 4):

) працюючі, трудового договоруабо цивільно-правового договору, предметом якого є виконання робіт, надання послуг, а також за договором авторського замовлення чи ліцензійним договором;

) є членами, селянських (фермерських) господарств;

) непрацюючі громадяни:

ж) інші не працюючі за трудовим договором і не зазначені в підпунктах «а» – «е» цього пункту громадяни, за винятком військовослужбовців та прирівняних до них в організації надання медичної допомоги осіб (див. додаток 4).

Страхувальники:

б) організації;

6) індивідуальні підприємці, що займаються приватною практикою нотаріусів, адвокатів.

Страхувальниками для непрацюючих громадян, Вказаних у пункті 5, є органи виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації, уповноважені вищими виконавчими органами державної влади суб'єктів Російської Федерації. Вказані страхувальники є платниками страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення.

Федеральний фонд.

Страховиком з обов'язкового медичного страхування є Федеральний фонд у межах реалізації базової програми обов'язкового медичного страхування.

Федеральний фонд - некомерційна організація, створена Російською Федерацією відповідно до цього Федерального закону для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування.

Учасники системи ЗМС:

) Територіальні фонди.

Територіальні фонди некомерційні організації, Створені суб'єктами Російської Федерації відповідно до Федерального закону №326-ФЗ від 29.11.2010 «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» (далі Федеральний закон) для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування на територіях суб'єктів Російської Федерації.

Здійснюють:

а) окремі повноваження страховика щодо реалізації територіальних програм обов'язкового медичного страхування в межах базової програми обов'язкового медичного страхування відповідно до цього Федерального закону.

б) управління засобами обов'язкового медичного страхування на території суб'єкта Російської Федерації, призначеними для забезпечення гарантій безоплатного надання застрахованим особам медичної допомоги в рамках програм обов'язкового медичного страхування та з метою забезпечення фінансової стійкостіобов'язкового соціального страхування біля суб'єкта Російської Федерації.

Територіальний фонд здійснює такі повноваження страховика:

.бере участь у розробці територіальних програм державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги та визначенні тарифів на оплату медичної допомоги на території суб'єкта Російської Федерації;

2.акумулює засоби обов'язкового медичного страхування та керує ними, здійснює фінансове забезпечення реалізації територіальних програм обов'язкового медичного страхування в суб'єктах Російської Федерації, формує та використовує резерви для забезпечення фінансової стійкості обов'язкового медичного страхування у порядку, встановленому Федеральним фондом;

.забезпечує права громадян у сфері обов'язкового медичного страхування, у тому числі шляхом проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги, інформування громадян про порядок забезпечення та захисту їх прав відповідно до цього Федерального закону;

.здійснює контроль за використанням коштів обов'язкового медичного страхування страховими медичними організаціями та медичними організаціями, у тому числі проводить перевірки та ревізії;

.збирає та обробляє дані персоніфікованого обліку відомостей про застрахованих осіб та персоніфікованого обліку відомостей про медичну допомогу, надану застрахованим особам відповідно до законодавства Російської Федерації.

Територіальний фонд за місцем надання медичної допомоги здійснює розрахунки за медичну допомогу, надану застрахованим особам за межами території суб'єкта Російської Федерації, в якому видано поліс обов'язкового медичного страхування, в обсязі, встановленому базовою програмою обов'язкового медичного страхування, не пізніше 25 днів з дати подання медичного рахунку організацією з урахуванням результатів проведеного контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги. Територіальний фонд суб'єкта Російської Федерації, в якому видано поліс обов'язкового медичного страхування, здійснює відшкодування коштів територіальному фонду за місцем надання медичної допомоги не пізніше ніж за 25 днів з дати отримання рахунку, пред'явленого територіальним фондом за місцем надання медичної допомоги, відповідно до тарифів на оплату медичної допомоги, встановленими для медичної організації, яка надала медичну допомогу, з урахуванням результатів проведеного контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги.

Страхові медичні організації, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового соціального страхування.

Страхові медичні організації (СМО), що мають ліцензію, видану федеральним органомвиконавчої влади, що здійснює функції з контролю та нагляду у сфері страхової діяльності. Особливості ліцензування діяльності страхових медичних організацій визначаються Урядом Російської Федерації.

Здійснюють:

а) окремі повноваження страховика відповідно до Федерального закону та договору про фінансовому забезпеченніобов'язкового медичного страхування, укладеного між територіальним фондом та страховою медичною організацією.

б) свою діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування на підставі договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування, договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, укладеного між страховою медичною організацією та медичною організацією.

Для повної реалізації завдань, закладених у запропонованому законопроекті необхідно привести у відповідність нормативно-правову базу федерального та регіонального рівня у системі охорони здоров'я та його фінансування. Слід також удосконалити систему фінансового контролю та впорядкувати систему звітності. Зрештою, слід створити механізми арбітражу та посередництва для вирішення конфліктних ситуацій між застрахованими громадянами, організаціями обов'язкового медичного страхування та постачальниками медичних послуг.

№ п/пНапрямкиРоки реалізаціїОчікувані результати1.Поэтапний перехід на нову систему обов'язкового медичного страхування: ( перехідний період 2005-2008): Вступ нової системиОМС: 2005-2008 Забезпечення збалансованості доходів системи ОМС та її зобов'язань щодо надання гарантованої медичної допомоги застрахованим громадянам у тих суб'єктах Російської Федерації, які укладуть багатосторонні угоди; забезпечення рівної доступності громадян до отримання медичної допомоги у рамках базової програми ЗМС; забезпечення прозорості фінансових потоків та раціональне використання ресурсів системи ЗМС; створення єдиної системи персоніфікованого обліку із формуванням індивідуальних особових рахунків; визначення єдиного тарифу страхового внеску за непрацюючих громадян у розмірі, що забезпечує виконання зобов'язань держави в рамках базової програми ЗМС з надання безкоштовної медичної допомоги; у 25 суб'єктах Російської Федерації, які уклали багатосторонні угоди про співфінансування непрацюючого населення; угоди про співфінансування непрацюючого населення; 2006 в 69 суб'єктах Російської Федерації Російської Федерації, які уклали багатосторонні угоди про співфінансування непрацюючого населення; 2007 всі суб'єкти Російської Федерації 20082. по оптимізації мережі медичних організацій. 2004-2008 Скорочення установ, що не надають якісні медичні послуги, переведення на стаціонаро-заміщувальні технології, перепрофілювання. скоротити та перепрофілювати близько 15% неефективно працюючих лікарень з доведенням показника забезпеченості ліжками на 100 тисяч населення у 2004-2006 роках від 113 -110; у 2007-2008 роках-до 90-100, а до 2010 року до 80-85 ліжок; Перетворення статусу значної частини медичних установ на державні (муніципальні) некомерційні організації, автономні некомерційні організації. Це дозволить перейти від системи спрямування коштів на утримання ЛПЗ до оплати за обсяги медичної допомоги конкретному хворому. Поступове формування конкурентного середовища, раціоналізація витрат і підвищення якості послуг забезпечення доступності якісної медичної допомоги всім громадянам країни. Зміна організаційно-правової форми основної частини державних (муніципальних) установ 2005-20074. Зміна структури витрат у охороні здоров'я з перенесенням акценту на амбулаторно-поліклінічну допомогу2004-2010Це дозволить: скоротити обсяги стаціонарної медичної допомоги у 2005-2006 роках на 3-5%, у 2007-2008 роках 10-15%, 20 - 35 відсотків; збільшити обсяги амбулаторно-поліклінічної допомоги за вказаними вище етапами відповідно 5-9%; 18-26%; до 55 відсотків з відповідним перерозподілом обсягів фінансування зазначених видів медичної допомоги. Диференціація ліжкового фонду стаціонарів в залежності від інтенсивності лікувально-діагностичного процесу. 5. Поетапне введення медико-економічних стандартів у новій системі обов'язкового медичного страхування дозволить оптимізувати витрати на програму ЗМС; Поетапний перерахунок програм ЗМС у міру запровадження медико-економічних стандартів. Ефективність і прозорість використання фінансових засобів системи ЗМС.6. Розвиток первинної ланки охорони здоров'я. 2004-2008 Впровадження загальнолікарських практик (сімейного лікаря), розвиток медико-санітарної допомоги. джерел фінансування для оплати медичних послуг.8.Перевод пільг з медикаментозного забезпечення окремих категорійнаселення на адресну соціальну допомогу. 2005-2006 Скорочення бюджетних видатків. бюджетної частини Програми госгарантий.2005-2008Твердження порядку формування державних та муніципальних планів-замовлень медичними організаціями. Підвищення ефективності використання фінансових, матеріальних і трудових ресурсів, розвиток конкурентного середовища. 11. Введення в дію нових методів оплати праці медичних працівників заробітну платумедичних працівників. 12. Розвиток сектора платних послуг у охороні здоров'я. Участь громадян у співфінансуванні медичних

2. Прикладні аспекти реалізації системи обов'язкового медичного страхування в Росії на прикладі страхової компанії ТОВ «АК Барс-Мед»

2.1 коротка характеристикастрахової компанії ТОВ «Ак Барс-Мед»

Страхова компанія ТОВ «АК БАРС-Мед» заснована у 2004 році. Основні напрямки діяльності – обов'язкове та добровільне медичне страхування. Статутний капіталпідприємства 150 млн. рублів. Понад 3,2 млн. осіб з 2004 року довірили своє здоров'я партнерам компанії – медичним організаціям, які беруть участь у реалізації Територіальної програми ЗМС у РТ.

У всіх адміністративних районах Республіки Татарстан успішно працюють 45 філій та представництв Компанії.

Страхова компанія уклала договори та співпрацює з усіма лікувально-профілактичними установами Республіки Татарстан, які беруть участь у реалізації Територіальної програми ЗМС у РТ.

Основними завданнями страхової компанії є:

1)видача полісів обов'язкового медичного страхування застрахованим особам, які проживають біля Республіки Татарстан;

2)укладання договорів з медичними організаціями на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування;

)контроль обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги відповідно до умов договору. Проведення планових перевірок якості надання медичної допомоги застрахованим (у ТОВ СК «АК БАРС-Мед» запроваджено новий підхіддо оцінки якості медичних послуг методом автоматизованої технології експертизи якості медичної допомоги (АТЕ КМП) з різних медичних профілів). Проведення експертизи якості наданої медичної допомоги (ЕКМП) за письмовими заявами застрахованих громадян. Проводиться переважно у двох випадках: при вирішенні питань відшкодування необґрунтованих витрат громадян у період їхньої діагностики та лікування у стаціонарі та за наявності претензій до якості медичної допомоги, наданої громадянам у лікувально-профілактичній установі.

)захист прав та інтересів застрахованих: надання допомоги застрахованим у вирішенні проблем, що виникають при отриманні медичних послуг у лікувально-профілактичних установах, що беруть участь у реалізації Територіальної програми обов'язкового медичного страхування РТ;

)консультування та оперативне вирішення проблем, що виникають при отриманні медичної допомоги застрахованими громадянами у системі обов'язкового медичного страхування телефоном цілодобової диспетчерської служби.

)укладання договорів добровільного медичного страхування з видачею страхових медичних полісів;

)укладання договорів на надання медичних, оздоровчих та соціальних послуг громадянам з добровільного медичного страхування з будь-якими медичними та іншими установами.

З метою задоволення потреб застрахованих громадян в ефективних методах лікування фахівцями страхової компанії розроблено низку програм добровільного медичного страхування. Укладено договори з приватними клініками, провідними медичними установами Росії, ближнього та далекого зарубіжжя.

У Компанії успішно функціонує потужна експертна служба – 120 позаштатних лікарів-експертів вищої категорії з різних медичних профілів регулярно проводять експертизи якості медичної допомоги, що надається.

Страхова компанія "АК БАРС-Мед" входить до складу Всеросійського Союзу страховиків, Міжрегіонального Союзу медичних страховиків, Союзу страховиків Татарстану.

У 2008 році страхова компанія «АК БАРС-Мед» стала лауреатом у номінації «Краща медична компанія» – номінація Поволзької національної премії у сфері страхування «Срібна парасолька»

У 2010 році висувається та стає переможцем у номінації

"Краща медична страхова організація".

У 2011 році також стає номінантом на звання «Найкраща регіональна страхування компанія 2011».

Нині ТОВ «АК БАРС-Мед» має хороший потенціал, значні кадрові, фінансові та адміністративні ресурси. Компанія має високий кредит довіри своїх акціонерів, партнерів та клієнтів, що динамічно розвивається.

У сегменті медичного страхування ТОВ "АК БАРС-Мед" за підсумками 2013 р. посіла 251 місце, зібравши страхових премій на суму 86 млн. рублів.

Економічне середовище, в якому Група здійснює свою діяльність Республіка Татарстан – великий регіон-донор, промисловий, торговий, культурний та науковий центр. На території республіки працює безліч промислових підприємств, розвинена торгівля Все це створює передумови для існування ринку страхових послуг, що швидко розвивається. Важливо наголосити, що страховий ринок Республіки Татарстан є найбільш розвиненим серед 14 регіонів Росії, включених до Приволзького. Федеральний округ. Протягом кількох років республіканський страховий ринок впевнено лідирує у Приволзькому федеральному окрузі. Одним із об'єктивних показників розвиненості того чи іншого страхового ринкувиступає сума зібраних страхових премій.

Економічні показникиТатарстану за підсумками 2014 року говорять про успішний розвиток республіки. Так, валовий регіональний продуктзріс на 2,3% і становив 1,520 трлн. карбованців.

У 2014 році зовнішньоторговельний оборот Республіки Татарстан, за оцінкою, становитиме 26 млрд. доларів США, зростання – 102,3%. Міжрегіональний товарообіг Республіки Татарстан, за оцінкою, становитиме 600 млрд. рублів, зростання – 112%.

Наведені вище факти свідчать про інвестиційної привабливостіТатарстану у розвиток страхового бізнесу.

Страховий ринок регіону – підпорядкована частина економіки регіону. Потенційний попит на страхові послуги як серед фізичних, так і юридичних осіб визначаються соціальним та економічним потенціалом регіону. Так, чисельність населення регіону дає уявлення про можливий обсяг розвитку страхового ринку, частка міського населення побічно відбиває ступінь сприйняття населенням нових видів страхування, середній рівеньдоходів душу населення береться до уваги під час планування розвитку добровільних видівстрахування, обсяг промислового виробництвахарактеризує рівень майнових інтересів тощо. .

Компанія отримує доходи за договором обов'язкового медичного страхування, що класифікується як сервісний контракт, оскільки не містить суттєвого страхового ризику. За договором, укладеним з Територіальним фондом обов'язкового медичного страхування (далі – ТФОМС), ТОВ СК «АК БАРС-Мед» бере участь у програмі обов'язкового медичного страхування з метою забезпечення громадян Російської Федерації безкоштовним медичним обслуговуванням за допомогою ряду призначених страховиків. Компанія отримує передоплати від ТФОМС і своєю чергою здійснює передоплати медичним установам послуги, що надаються цими установами у межах програми ТФОМС. Цільові засоби, отримані від ТФОМС, але не перераховані медичним установам на звітну дату, відбиваються як зобов'язання з цільового фінансування з ЗМС. За дані послуги Компанія отримує комісійну винагороду, яка відображається у консолідованому звіті про сукупному доходіу складі комісійного доходу з обов'язкового медичного страхування.

Резерв незаробленої премії.

Резерв незаробленої премії створюється у розмірі частини нарахованої премії за договором страхування, що відноситься до решти терміну дії договору страхування станом на звітну дату і розраховується пропорційно решті терміну дії договору виходячи з суми нарахованої брутто-премії, тобто без урахування аквізиційних витрат.

Обов'язкове медичне страхування.

Безкоштовні медичні послуги з полісу ЗМС:

Екстрена медична допомога (швидка допомога).

Амбулаторно-поліклінічна допомога, включаючи проведення заходів з діагностики та лікування захворювань у поліклініці, вдома та в денному стаціонарі, при необхідності надання невідкладної допомоги у вихідні та святкові дні(Лікарське забезпечення при амбулаторному лікуванні не входить до програми ЗМС).

Стаціонарна допомога при:

)гострих захворюваннях та загостреннях хронічних хвороб, отруєнь, травмах, що потребують інтенсивної терапії, цілодобового медичного спостереження та ізоляції хворого за показаннями.

)патології вагітності, пологах, абортах

)планової госпіталізації з метою проведення лікування та реабілітації, що потребують цілодобового медичного спостереження, у стаціонарах, відділеннях та палатах денного перебування.

Високотехнологічна медична допомога, що включає комплекс лікувальних і діагностичних послуг, що проводяться в умовах стаціонару з використанням складних і унікальних, медичних технологій.

Санітарно-гігієнічна освіта населення, заходи з діагностики, профілактики, медичної реабілітації.

Не входить у безкоштовні медичні послуги з полісу ЗМС:

Діагностика, дослідження, процедури, консультації, які проводяться вдома (крім осіб, які за станом здоров'я не можуть відвідати медичні установи).

Проведення у порядку особистої ініціативи громадян консультацій фахівців, медичний огляд та проведення експертиз, медичне забезпечення приватних заходів.

Госпіталізація на спеціально виділеному ліжку. Додаткові сервісні послуги, перебування у палаті підвищеної комфортності, індивідуальний пост медичного працівника, догляд та додаткове харчування, телефон, телевізор тощо.

Лікування та обстеження за супутнім захворюванням за відсутності загострення, що не впливає на ступінь тяжкості перебігу основного захворювання.

Обстеження, лікування, спостереження вдома (крім випадків, коли пацієнт за станом здоров'я та характером захворювання не в змозі відвідати медичний заклад).

Анонімні медичні послуги (крім випадків, передбачених законодавством РФ).

Проведення профілактичних щеплень за бажанням громадян (за винятком щеплень, що виконуються за державними програмами).

Санаторно-курортне лікування (за винятком лікування дітей та лікування у спеціалізованих санаторіях).

Косметологічні послуги

Гомеопатичні послуги.

Зубне протезування (за винятком осіб, яким воно передбачено чинним законодавством).

Лікування сексологічної патології.

Права громадян у сфері ЗМС:

Відповідно до Федерального закону Російської Федерації від 29 листопада 2010 р. №326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» застраховані особи мають право на:

Безкоштовне надання їм медичної допомоги медичними організаціями у разі настання страхового випадку:

а) по всій території Російської Федерації обсягом, встановленому базової програмою обов'язкового медичного страхування;

б) на території суб'єкта Російської Федерації, в якому видано поліс обов'язкового медичного страхування, обсягом, установленим територіальною програмою обов'язкового медичного страхування;

Вибір страхової медичної організації шляхом подання заяви у порядку, встановленому правилами обов'язкового медичного страхування;

Заміну страхової медичної організації, в якій раніше застрахували громадянина, один раз протягом календарного року не пізніше 1 листопада або частіше у разі зміни місця проживання або припинення дії договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування в порядку, встановленому правилами обов'язкового медичного страхування, шляхом подання заяви до новообраної страхової медичної організації;

Вибір медичної організації з медичних організацій, що у реалізації територіальної програми обов'язкового соціального страхування відповідно до законодавством Російської Федерації;

вибір лікаря шляхом подання заяви особисто або через свого представника на ім'я керівника медичної організації відповідно до законодавства Російської Федерації;

Отримання від територіального фонду, страхової медичної організації та медичних організацій достовірної інформації про види, якість та умови надання медичної допомоги;

захист персональних даних, необхідних для ведення персоніфікованого обліку у сфері обов'язкового соціального страхування;

Відшкодування страховою медичною організацією збитків, заподіяних у зв'язку з невиконанням або неналежним виконаннямнею обов'язків щодо організації надання медичної допомоги, відповідно до законодавства Російської Федерації;

Відшкодування медичною організацією збитків, заподіяних у зв'язку з невиконанням або неналежним виконанням нею обов'язків щодо організації та надання медичної допомоги, відповідно до законодавства Російської Федерації;

Захист прав та законних інтересів у сфері обов'язкового медичного страхування.

2.2 Основні завдання системи ОМС з прикладу страхової компанії ТОВ «Ак Барс – Мед»

Обов'язкове медичне страхування – вид обов'язкового соціального страхування, що являє собою систему створюваних державою правових, економічних та організаційних заходів, спрямованих на забезпечення при настанні страхового випадку гарантій безоплатного надання застрахованій особі медичної допомоги за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в межах територіальної програми обов'язкового медичного страхування та встановлених Федеральним законом від 29.11.2010 р. №326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» випадки в межах базової програми обов'язкового медичного страхування.

1.Для непрацюючого населення - органи виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації, уповноважені вищими виконавчими органами державної влади суб'єктів Російської Федерації.

2.Для працюючого населення – особи, які здійснюють виплати та інші винагороди фізичним особам (організації, індивідуальні підприємці, фізичні особи, які не визнаються індивідуальними підприємцями), індивідуальні підприємці, які займаються приватною практикою, нотаріуси, адвокати.

Поліс обов'язкового медичного страхування є документом, що засвідчує право застрахованої особи на безкоштовне надання медичної допомоги на всій території Російської Федерації в обсязі, передбаченому базовою програмою обов'язкового медичного страхування.

Таблиця 2 – Кількість застрахованих осіб за системою обов'язкового медичного страхування у період з 2012 до 2014 року.

Кількість застрахованих за системою ЗМС РікКількість застрахованих, тис. осіб.На 01.01.2012448 640На 01.01.2013454 482На 01.01.2014456 406

Рисунок 4 – Динаміка зміни кількості застрахованих осіб за системою ЗМС у СК ТОВ «Ак Барс – Мед».

З представленої діаграми видно, що кількість застрахованих за системою ЗМС у всі періоди практично дорівнює.

2.3 Оцінка ефективності роботи СК ТОВ «Ак Барс-Мед»

Таблиця 3 – Вихідні дані про прибутки та збитки страхової медичної організації щодо системи обов'язкового медичного страхування про цільове використання коштів за 2012, 2013, 2014 роки

За 2014 За 2013 За 2012 Залишок цільових засобівна початок звітного року806 662363 35810 145 НадійшлоКошти, що надійшли від територіального фонду на фінансове забезпечення ЗМС відповідно до договору про фінансове забезпечення ЗМС25 404 45522 034 81616070185Засоби, що надійшли з медичної організації внаслідок застосування до них санкцій за порушення3,5 8 974У тому числі: В результаті проведення медико-економічного контролю709 2742313В результаті проведення експертизи якості медичної допомоги21 86322 41130 051В результаті оплати мед. організацією штрафів за ненадання за несвоєчасне надання медичної допомоги не належної якості8283 011620 Кошти, що надійшли від юр. Або фіз. Особ, які завдали шкоди здоров'ю застрахованих3312466Інші надходження цільових засобів4920 5231 198 466 ВикористаноОплата мед. допомоги застрахованим особам за договорами ЗМС29 009 13021 715 53016 169 069Направлено до доходу страхової мед. организации15 97811 88911 428У тому числі: З коштів, що надійшли з медичних організації в результаті застосування до них санкцій за порушення, виявлені при проведенні контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги15 97811 88911 428В результаті проведення експертизи якості надання7 медичної допомоги6 проведення медико-економічної экспертизы9 0805 7044 234 Кошти, що надійшли від юр. Або фіз. Особ, які завдали шкоди здоров'ю застрахованих-В результаті оплати мед. організацією штрафів за ненадання за несвоєчасне надання медичної допомоги не належної якості4061 506310Інші використані цільові засоби – 1 222 973

Рисунок 5 – Динаміка надійшли та використаних засобів

Станом на 1 січня 2015 року, кількість громадян застрахованих з обов'язкового медичного страхування в Компанії склала 3 181 144 осіб.

Рисунок 6 – Динаміка страхових виплат та премій за договором ЗМС.

2.4 Перспективи розвитку системи ЗМС У РФ

У разі жорсткого бюджетного дефіциту організація системи обов'язкового соціального страхування (ОМС) стала ефективним політичним і економічним рішенням, яке започаткувало формування принципово нової системи правових та фінансових відносину сфері надання медичної допомоги населенню, а також раціональнішому використанню наявних ресурсів охорони здоров'я.

За 5 років практично з нуля організаційно сформувалася та функціонує на території всієї країни система обов'язкового медичного страхування. Вона складається з 90 територіальних фондів ЗМС, 1176 філій, 424 страхових медичних організацій (СМО).

Полісами обов'язкового соціального страхування забезпечено понад 82% населення Російської Федерації. Створено та функціонує система збору страхових внесків, обліку та реєстрації платників внесків, чисельність яких склала 3,7 млн ​​.

За неповні 5 років реалізації закону про медичне страхування зібрано понад 90 млрд. руб. З цієї суми страхові внески за працюючих становили майже 56 млрд. руб., платежі з бюджету на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення – понад 21 млрд. рублів. За рахунок стягнень штрафів, пені з платників, доходів від використання тимчасово вільних коштівзалучено майже 13 млрд. рублів.

Загалом у систему охорони здоров'я за 5 років додатково до бюджетних коштів направлено понад 84 млрд. рублів, що становить понад 30% усіх видатків охорони здоров'я. Переважна більшість коштів (72,4 млрд. крб.) спрямовано фінансування медичної допомоги у межах територіальних програм обов'язкового медичного страхування. Протягом останніх трьох років понад 50% цих коштів витрачається закладами охорони здоров'я на заробітну плату медичних працівників, понад 18% – на оплату медикаментів.

Тільки за поточний рікФедеральним фондом ЗМС надано у вигляді субвенцій фінансова допомога 88 суб'єктам Російської Федерації загальну суму понад 900 мільйонів рублів. Крім того, враховуючи особливу складність та унікальність закладів охорони здоров'я федерального рівняїм було виділено допомогу на суму понад 107 мільйонів рублів.

Основним стратегічним напрямом роботи Федерального та територіальних фондів було і залишається забезпечення виконання Закону Російської Федерації «Про медичне страхування громадян».

Одним із стратегічних завдань у ЗМС є забезпечення конституційного правагромадян на безоплатну медичну допомогу. З цією метою урядом РФ затверджено Програму державних гарантій забезпечення громадян Російської Федерації безоплатною медичною допомогою. Даною програмою вперше на рівні нормативного документавводиться поняття подушного нормативу фінансування охорони здоров'я.

Реалізація територіальних програм у суб'єктах РФ дозволить розпочати реальну реструктуризацію медичної допомоги.

Сума дефіциту коштів на фінансування обов'язкового соціального страхування збільшується з кожним роком. Внаслідок гострої нестачі коштів фактичне фінансування територіальних програм обов'язкового медичного страхування становило за 9 міс. 1998 р. лише 37,5% від затвердженого річного обсягу.

Слід зазначити, що в умовах загрозливого наростання фінансового дефіциту системи ЗМС з 17 територіальних фондів, у яких під час перевірки КРУ Федерального фонду було виявлено нецільове витрачання коштів, лише один фонд повністю відновив витрачені гроші. Федеральний фонд надалі жорстко контролюватиме територіальні фонди щодо повернення коштів ЗМС нецільового витрачання .

Основними причинами створеного фінансового станує:

1)невиконання органами виконавчої суб'єктів Російської Федерації закону щодо перерахування платежів на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення;

2)дестабілізація фінансово-економічної ситуації у країні;

)низький рівень тарифу страхового внеску на обов'язкове медичне страхування працюючих громадян (3,6% за потреби у 7.2%).

Одним із варіантів вирішення вищезгаданої проблеми могло б бути затвердження диференційованого нормативу та надання права суб'єктам Російської Федерації затверджувати тариф страхового внеску в межах встановлених законодавчо мінімального та максимального розмірів.

Про платежі. Особливу стурбованість викликає становище з платежами обов'язкове медичне страхування непрацюючих громадян РФ.

Враховуючи, що непрацюючі громадяни перевищують 60% усієї чисельності населення Російської Федерації, платежі, що спрямовуються до фондів обов'язкового медичного страхування на страхування непрацюючих громадян, повинні становити не менше 60-70% усіх доходів системи. Реальна ситуація протилежна: надходження бюджетних коштіву ОМС, а й у цілому постійно скорочується, а страхові внески працюючих замість додаткових стають основними .

Вирішенню цих проблем сприяє формування нового інформаційно-аналітичного забезпечення системи ЗМС на основі комплексної програми інформатизації галузі.

Основними завданнями Федерального фонду ЗМС є:

Удосконалення фінансово-кредитного механізму сталості системи ЗМС.

Вдосконалення законодавчого регулюванняу сфері надання медичної допомоги населенню на федеральному та регіональному рівнях, здійснення заходів щодо реалізації закону про медичне страхування у суб'єктах Російської Федерації.

Вдосконалення заходів щодо підвищення якості та доступності медичної допомоги населенню.

Здійснення основних напрямів інформатизації системи ЗМС.

На закінчення необхідно наголосити на важливості та актуальності просвітницької підтримки реорганізації системи медичної допомоги як ЗМС. Для громадськості, зокрема медичної, багато в чому досі залишаються незрозумілими цілі та шляхи переходу до обов'язкового медичного страхування. Необхідно максимально короткий строкзмінити ситуацію, виявитися почутими та зрозумілими мільйонами російських громадяну всіх російських регіонах. Пересічні громадяни, які представляють їх інтереси громадські організаціїта об'єднання, політичні партії та рухи, представники органів державної влади федерального рівня і, насамперед – російські законодавці повинні з нашою допомогою зрозуміти: чому саме ЗМС є реальною рушійною силою реформи охорони здоров'я, чому без ЗМС неможливо всерйоз захистити інтереси громадян у сфері охорони здоров'я.

Висновок

1.Вивчивши систему обов'язкового соціального страхування до, дійшли до того що, що система обов'язкового соціального страхування (ОМС) – одне з форм соціального захисту інтересів населення. В її основі лежать два закони: «Основи законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян» та Закон РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації». Мета обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб гарантувати громадянам РФ у разі виникнення страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та фінансувати профілактичні заходи. Медичне страхування проводиться рахунок відрахування з прибутку підприємств чи особистих коштів населення шляхом укладання відповідних договорів.

2.Основними учасниками системи обов'язкового соціального страхування та її фінансування виступають: застраховані особи, страхувальники і Федеральний фонд.

Застраховані особи – громадяни Російської Федерації, які постійно або тимчасово проживають в Російській Федерації іноземні громадяни, особи без громадянства (за винятком висококваліфікованих фахівців та членів їх сімей відповідно до Федерального закону від 25 липня 2002 року №115-ФЗ «Про правове становище іноземних громадян у Російської Федерації»), а також особи, які мають право на медичну допомогу відповідно до Федерального закону «Про біженців»:

) працюючі за трудовим договором, або цивільно-правовим договором, предметом якого є виконання робіт, надання послуг, а також за договором авторського замовлення або ліцензійним договором;

) самостійно які забезпечують себе роботою (індивідуальні підприємці, які займаються приватної практикою нотаріуси, адвокати);

) є членами селянських (фермерських) господарств;

) є членами сімейних (родових) громад корінних нечисленних народівПівночі, Сибіру та Далекого СходуРосійської Федерації, що у районах Півночі, Сибіру і Далекого Сходу Російської Федерації, котрі займаються традиційними галузями господарювання;

) непрацюючі громадяни:

а) діти від народження до досягнення ними віку 18 років;

б) непрацюючі пенсіонери незалежно від підстави призначення пенсії;

в) громадяни, які навчаються за очній формів освітніх установахпочаткової професійної, середньої професійної та вищої професійної освіти;

г) безробітні громадяни, зареєстровані відповідно до законодавства про зайнятість;

д) один із батьків або опікун, зайняті доглядом за дитиною до досягнення нею віку трьох років;

6)працездатні громадяни, які зайняті доглядом за дітьми-інвалідами, інвалідами І групи, особами, які досягли віку 80 років;

7)інші громадяни, які не працюють за трудовим договором і не зазначені в підпунктах «а» – «е» цього пункту, за винятком військовослужбовців та прирівняних до них в організації надання медичної допомоги осіб.

Страхувальники:

)особи, які здійснюють виплати та інші винагороди фізичним особам:

2) організації;

)індивідуальні підприємці;

)фізичні особи, які не визнаються індивідуальними підприємцями;

)індивідуальні підприємці, які займаються приватною практикою, нотаріуси, адвокати.

Страхувальниками для непрацюючих громадян, зазначених у пункті 5, є органи виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації, уповноважені найвищими виконавчими органами державної влади суб'єктів Російської Федерації. Вказані страхувальники є платниками страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення.

Федеральний фонд.

Страховиком з обов'язкового соціального страхування є Федеральний фонд у межах реалізації базової програми обов'язкового соціального страхування.

Учасники системи ЗМС

Територіальні фонди – некомерційні організації, створені суб'єктами Російської Федерації відповідно до Федерального закону №326-ФЗ від 29.11.2010 «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» (далі Федеральний закон) для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування на територіях суб'єктів Російської Федерації Федерації.

3.В умовах жорсткого бюджетного дефіциту організація системи обов'язкового медичного страхування (ОМС) стала ефективним політичним та економічним рішенням, яке започаткувало формування принципово нової системи правових та фінансових відносин у сфері надання медичної допомоги населенню, а також більш раціональному використанню наявних ресурсів охорони здоров'я

1.Про медичне страхування громадян Російської Федерації: Закон РФ від 28 липня 1991 року №1499-1 Відомості З'їзду народних депутатів РФ і Верховної Ради РФ. 1991. №27. ст. 920.

2.Про порядок фінансування обов'язкового соціального страхування громадян на 1993 рік: Постанова Верховної Ради Російської Федерації від 24 лютого 1993 року №4543-1 Відомості З'їзду народних депутатів РФ і Верховної Ради РФ. 1993. №17. ст. 591.

.Про заходи щодо виконання Закону РФ «Про внесення змін та доповнень до Закону РРФСР «Про медичне страхування громадян у РРФСР»:

.Постанова Ради Міністрів – Уряди Російської Федерації від 11 жовтня 1993 року №1018 Відомості Верховної Ради та Уряду РФ. 1993. №44. ст. 4198.

.Податковий кодекс Російської Федерації (частина перша): Федеральний закон від 31 липня 1998 № 147-ФЗ Відомості Верховної РФ. 1998. №31. ст. 3824.

.Про основи обов'язкового соціального страхування: Федеральний закон 16 липня 1999 №165-ФЗ «Збори законодавства Російської Федерації» 1999. №29. ст. 3686.

.Про загальних принципахорганізації законодавчих (представницьких) та виконавчих органів державної влади суб'єктів Російської Федерації: Федеральний закон від 6 жовтня 1999 № 184-ФЗ

8.Відомості Верховної РФ. 1999. №42. ст. 5005.

.Конституція Російської Федерації прийнята всенародним голосуванням 12 грудня 1993 р. РГ. - 1993. - №237.

10.Про основи обов'язкового соціального страхування: Федеральний закон РФ від 16.07.2000 р. №165, - ФЗ з ізм. 29.11.2010 Довідково-правова система «Консультант Плюс»: [Електронний ресурс] Компанія «Консультант Плюс».

.Про бюджет Федерального фонду обов'язкового медичного страхування на 2008 рік та на плановий період 2009 та 2010 років: Федеральний закон РФ від 21.07.2007 р. №184-ФЗ Довідково-правова система «Консультант Плюс».

.Про виконання бюджету федерального фонду обов'язкового соціального страхування за 2008 рік: Федеральний закон РФ від 27.12.2009 р. №372-ФЗ.

.Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації (прийнято ГД ФС РФ 19.11.2010): Федеральний закон від 29.11.2010 № 326-ФЗ Довідково-правова система «Консультант Плюс»: [Електронний ресурс. Компанія "Консультант Плюс". - Слід. оновлення 12.01.2011 р.

.Що має знати страхувальник про обов'язкове медичне страхування. За ред. проф. І.В. Полякова та канд. мед. наук В.В. Гришин. - М., 2008. - 197 с.

.Анісімов В.І. Правові та організаційно-економічні засади формування територіальних програм ЗМС. В.І. Анісімов. Російський економічний журнал. 2009. - №3. - С. 26 - 32.

.Акерман С.Г., Візерс С. та ін Добровільне медичне страхування. - М.: Російський юридичний видавничий дім. 2007. - С. 57-60.

.А.І. Архіпов, І.А. Погосов, І.В. Караваєва (та ін); за ред. А.І. Архіпова, І.А. Погосова. - Фінанси-навчання. / М.: ТК Велбі, Вид-во Проспект, 2009. - 160 с.

.Бутова В.Г. Економічне обгрунтуваннястрахових тарифів з обов'язкового медичного страхування/В.Г. Бутова / / Фінанси. - 2009. - №1. - С. 38-51.

.Бородін О.Ф. Про медичне страхування у Росії/ А.Ф. Бородін// Фінанси. - 2008. - №12. - С. 42-52.

.Гехт І.А. Про деякі проблеми впровадження медичного страхування/І.А. Гехт / / Охорона здоров'я РФ. - 2008. - №4. - С. 54-59.

.Гришин В.В. Федеральний фонд обов'язкового соціального страхування/ В.В. Гришин // Охорона здоров'я РФ. - 2009. - №4. - С. 47-51.

.Гришин В.В. Обов'язкове медичне страхування. Перші кроки/В.В. Гришин // Економіка життя й. - 2007. - №41. - С. 14.

.Гришин В.В. Обов'язкове медичне страхування: стан, аналіз, шляхи розвитку/В.В. Гришин // Економіка життя й. - 2009. - №3. - С. 15.

.Дрошнєв В.В. Обов'язкове медичне страхування у Росії. - М.: "Анкіл", 2008. - С. 60

.Загородніков С.В. Фінанси та кредит: навч. посібник/С.В. Загородників. - 2-ге вид., - Москва: Видавництво «ОМЕГА - Л», 2008. - С. 136-143.

.Мамедов А.А. Фінансово-правове регулювання страхової діяльності (проблеми та перспективи). - М.: ВД «Юриспруденція». - 2009. - С. 15-19.

.Маршалова А.С., Улавнова Н.К. Проблеми ефективності використання фондів обов'язкового соціального страхування / А.С. Маршалова, Н.К. Улавнова //. Регіон. - 2008. - №2. - С. 107-118.

.Нешитий А.С. « Бюджетна системаРФ» підручник - 5 видавництво, вик. та дод. – М. Видавничо-торговельна корпорація «Дашков та К» 2007. – 308 с.

.Офіційний сайт Федерального фонду обов'язкового медичного страхування Російської Федерації: # "justify">. Чулюков Ю.В. Обов'язкове медичне страхування у Росії: прогноз на 2011-2012 роки / Ю.В. Чулюков // Обов'язкове медичне страхування Російської Федерації. - 2010. - №6. - С. 34-51.

.Яніна І.А. Програма модернізації охорони здоров'я РФ: проблеми та шляхи вирішення / І.А. Яніна // Обов'язкове медичне страхування Російської Федерації. - 2009. - №3. - С. 22-36.

Система обов'язкового медичного страхування в РФ

Право на охорону здоров'яДержава гарантує охорону здоров'я кожної людини відповідно до Конституції РФ та інших законодавчими актами, загальновизнаними принципами та нормами міжнародного правата міжнародними договорами РФ.

Охорона здоров'я здійснюється незалежно від статі, раси, національності, мови, соціального походження, посадового становища, місця проживання, ставлення до релігії, переконань, приналежності до громадських об'єднань та інших обставин. Держава гарантує громадянам захист від будь-яких форм дискримінації, пов'язаної з наявністю у них будь-яких захворювань.

Поряд з громадянами РФ правом на охорону здоров'я користуються особи без громадянства, які постійно проживають на території РФ, та біженці. Порядок надання медичної допомоги іноземним громадянам, особам без громадянства та біженцям визначається МОЗ РФ та відповідними органами суб'єктів РФ.

Громадянам РФ, які перебувають її межами, гарантується декларація про охорону здоров'я відповідно до міжнародними договорами РФ.

Фінансування охорони здоров'я громадян здійснюється за рахунок:

Бюджетів усіх рівнів;

Обов'язкового та добровільного медичного страхування;

цільових фондів;

коштів господарюючих суб'єктів різних форм власності;

Доходів від цінних паперівта інших джерел.

Правові, економічні та організаційні засади обов'язкового медичного страхування визначено Федеральним законом «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації»у редакції Федерального закону від 2 квітня 1993 р. із наступними змінами.

Медичне страхування здійснюється у двох видах: обов'язковому та добровільному.

Метою обов'язкового медичного страхування(ОМС) є надання населенню Росії рівних можливостей у отриманні безкоштовної медичної та лікарської допомоги в межах базової Федеральної та територіальних програм та фінансування профілактичних заходів.

Добровільне медичне страхуванняздійснюється на основі програм добровільного медичного страхування та забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг, понад встановлені програмами ЗМС.

Федеральна (базова) програма ЗМСзатверджено постановою Уряду РФ від 23 січня 1992 р. № 41. Гарантований перелік видів медичної допомоги (базова програма) включає:

Швидку медичну допомогу при травмах та гострих захворюваннях, що загрожують життю;

Лікування в амбулаторних умовах;

Діагностику та лікування вдома;

Здійснення профілактичних заходів щеплення, диспансеризація та ін.);

Стоматологічна допомога;

Лікарську та стаціонарну допомогу.

Усі види швидкої медичної допомоги, а також стаціонарна допомога хворим на гострі захворювання надаються незалежно від місць проживання та прописки безкоштовно за рахунок коштів бюджетів відповідних територій.

За підсумками Федеральної програми вищі органи управління суб'єктів РФ стверджують територіальні програми ЗМС,які можуть погіршити умови надання медичної допомоги проти нею.

Міністерством охорони здоров'я РФ встановлено обов'язковий аптек всіх форм власності асортиментний перелік лікарських, профілактичних, діагностичних засобів і виробів медичного призначення. Постановою Уряду РФ від 30 липня 1994 р. № 890 затверджено Перелік груп населення та категорій захворювань, при амбулаторному лікуванні яких лікарські засобита вироби медичного призначення відпускаються за рецептами лікарів безкоштовно або з 50% знижкою.

Права та обов'язки суб'єктів обов'язкового медичного страхування.Суб'єктами ЗМС (рис. 7) є:

Застрахований;

Страхувальник;

Медична установа.

Застраховані особимають правона вибір страхової медичної організації; вибір медичного закладу відповідно до договорів ЗМС та добровільного медичного страхування; отримання медичних послуг по всій території РФ, зокрема поза постійного місця проживання; отримання медичних послуг, якість та обсяг яких відповідає Федеральній програмі, незалежно від розміру фактично виплачених страхувальником внесків; на пред'явлення позовів до страхувальника, страхової медичної організації, медичної установи у разі невиконання ними зобов'язань за договорами ЗМС та ін.

Страхувальниками виступають як юридичні, і фізичні особи, які вносять внески до фондів ЗМС. Платниками внесків є:

1) для непрацюючого населення - вищі органи державного управління суб'єктів РФ та місцева адміністрація;

2) для найманих працівників – роботодавці;

3) особи, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, та деякі інші громадяни (наприклад, особи творчих професій, які не об'єднані в спілку) сплачують внески самостійно.

За відмову суб'єктів господарювання від реєстрації платниками внесків на ЗМС, приховування або заниження сум, з яких повинні вноситись внески, порушення строків їх перерахування застосовуються фінансові санкції у вигляді штрафу та (або) пені, сплата яких не звільняє страхувальника від виконання зобов'язань за ЗМС . При накладенні фінансових санкцій Федеральний та територіальні фонди ЗМС користуються правами податкових органів.

Страхувальники мають правона вибір страхової медичної організації; здійснення контролю над виконанням договору ЗМС. Страхувальники зобов'язані:укладати договори ЗМС; вносити внески на ЗМС; вживати заходів щодо усунення несприятливих чинників на здоров'я громадян; надавати страховій медичній організації інформацію про стан здоров'я осіб, які підлягають страхуванню та ін.

Страхові медичні організації- це юридичні особи будь-яких форм власності, які отримали ліцензію органів Федеральної службиРосії з нагляду за страховою діяльністю. Вони не входять до системи охорони здоров'я.

Страхова медична організація має правона вибір медичного закладу для надання медичної допомоги за договорами ЗМС; участь у акредитації медичних установ; участь у визначенні тарифів на медичні послуги; пред'явлення позову до медичної установи або медичного працівника про матеріальне відшкодування шкоди, заподіяної застрахованому з їхньої вини, та ін.

Страхова медична організація зобов'язана:здійснювати діяльність з ОМС на некомерційній основі; укладати договори з медичними установами на надання застрахованим медичної допомоги щодо ЗМС; видавати застрахованому чи страхувальнику медичні поліси; контролювати обсяг, якість та терміни надання медичної допомоги; захищати інтереси застрахованих; задля забезпечення стійкості своєї діяльності створювати резервні фонди.

До медичним установамналежать: лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути та інші організації, які надають медичну допомогу. Фізичні особи також можуть займатися медичною діяльністю – без освіти юридичного лицяіндивідуально чи колективно.

Усі медичні установи повинні мати ліцензію та пройти акредитацію.

Усі відносини суб'єктів ОМС оформлюються договорами:

1) між територіальним фондом ЗМС (або його філією) та страховиком про фінансуванні ЗМС;

2) між страховиком та медичною установою;

3) між страхувальником та страховиком про організацію та фінансування медичної допомоги певного обсягу та якості за програмою ЗМС.

Зазначені договоривідрізняються від цивільно-правових договорівза низкою ознак. По-перше, свобода волевиявлення сторін щодо їх умов обмежена законодавством і типової формою, затвердженої Урядом РФ. Сторони не можуть на свій розсуд змінити зміст типової форми: скоротити чи збільшити перелік безкоштовних для споживача (застрахованої особи) послуг; розміри страхових внесків чи тарифів на медичні послуги; звільнити одне одного від відповідальності за невиконання умов договору.

По-друге, суб'єкти ЗМС що неспроможні відмовити один одному у укладанні договорів ЗМС. За необґрунтовану відмову у укладенні договору ЗМС страхова медична організація може бути позбавлена ​​ліцензії за рішенням суду. Територіальний фонд ЗМС або його філія не мають права відмовити страховій медичній організації на укладення договору на фінансування медичної допомоги, якщо вона забезпечує реалізацію територіальної програми ЗМС у повному обсязі.

Відносини між страхувальником та страховиком також оформляються договором. Необхідними умовамидоговору є: найменування сторін, термін дії, чисельність застрахованих, розмір та порядок внесення страхових внесків, перелік медичних послуг відповідно до програми ЗМС, права та обов'язки сторін.

Мінімальний терміндії договору не може бути меншим за рік. Договір вважається укладеним із моменту сплати першого страхового внеску.

Кожен громадянин, щодо якого укладено договір ОМС, отримує страховий медичний поліс. На дітей віком до 16 років поліс отримує один із батьків або представник при пред'явленні паспорта та свідоцтва про народження дитини. Військовослужбовцям та прирівняним до них категоріям, які перебувають на обліку у відомчих лікувальних закладах, поліси не видаються. Біженці та вимушені переселенці одержують тимчасові поліси на строк реєстрації, зазначений у посвідченні, виданому органами міграційної служби.

При зверненні по медичну допомогу застрахований зобов'язаний пред'явити страховий поліс. Поліс дійсний по всій території РФ, і навіть на територіях інших держав, із якими РФ має відповідні угоди.

Медичні установи несуть відповідальність за обсяг та якість наданих медичних послуг та за відмову у наданні допомоги застрахованій особі. При порушенні умов договору ЗМС страхова медична організація має право частково чи повністю не відшкодовувати витрати на надання медичних послуг.

Страхова медична організація несе матеріальну відповідальність за невиконання умов договору ЗМС. Спори щодо медичного страхування вирішуються судами в межах їхньої компетенції

29.05.17 265 495 15

Лікарі були шоковані, коли я показала…

У вихідні я лежала вдома з неможливим болем у горлі та температурою 39,6.

Закидаючись вже не першою дозою парацетамолу за день, я зателефонувала в швидку. Мені сказали, що це ангіна і щоб я у понеділок викликала дільничного. Швидка не приїхала.

Женя Іванова

лікувалася і одужала

Я набрала в рядку пошуку: Що робити, якщо швидка відмовляється їхати. На форумі побачила пораду: «Скажіть грізно, що зараз зателефонуйте до страхової. Одразу приїдуть». Я так і зробила. Швидка приїхала. Після цього я ще двічі загрожувала лікарям дзвінком у страхову і одного разу справді дзвонила за номером, який вказаний на полісі. Допомагало щоразу.

Страхова компанія захищає мої права та дійсно гарантує безкоштовне лікування. Але якщо не знати законів, то недобросовісні лікарі матимуть змогу обдурити вас, відмовити в лікуванні, вимагати додаткову плату.

Я одужала і вирішила розібратися, що гарантує вам обов'язкова медична страховка.

Познайомтеся: ваш поліс ОМС

Швидше за все, у вас є поліс обов'язкового медичного страхування. Його вам зробили батьки одразу після народження. Він або у вас у паспорті, або у ящику з усіма важливими документами.

Якщо у вас немає поліса, кидайте все та йдіть оформляти

Без полісу вам не світить жодного безкоштовного лікування. На щастя, ви можете отримати або обміняти поліс у будь-якому місті без прописки та реєстрації. Для цього візьміть із собою паспорт та СНІЛС та вирушайте у зручну вам страхову компанію, яка оформляє ці поліси.

Якщо немає СНІЛС, йдете спочатку з паспортом у страхову, потім чекаєте 21 день і тільки потім отримуєте поліс.

Отримати поліс можуть громадяни РФ, які постійно або тимчасово проживають на території РФ іноземні громадяни, біженці та особи без громадянства. Громадянам Російської Федерації поліс видається без обмеження терміну дії. За законом, навіть якщо у вас поліс старого зразка і він прострочений, страховка все одно працюватиме. Тільки доти, доки ви не зміните паспортні дані: ім'я, прізвище, місце проживання.

Якщо ви прийшли до поліклініки зі старим простроченим полісом і вам відмовляють у лікуванні – це незаконно. Вас мають прийняти. У поліклініках просять усіх поміняти поліси на документи нового зразка, але поки що це лише рекомендація. Звичайно, до цієї рекомендації краще прислухатися: коли вийде закон, який припиняє дію полісів старого зразка, він не застане вас зненацька.

Які страхові компанії пропонують поліси ЗМС

ЗМС - це програма страхування, тобто всі платять потроху в загальний котел, а потім з нього платять тим, кому потрібно. Загальний котел збирає державу з підприємців та розподіляє за розгалуженою системою фондів, які, у свою чергу, платять лікарням. А страхова компанія – це такий менеджер-посередник, який з'єднує вас, лікарню та державу.

Страхові компанії заробляють на ЗМС так само, як на інших послугах. Вони ж відповідають за якість послуг та дисципліну в системі. Ваша перша точка контакту – страхова компанія.

Кожен регіон має свої реєстри компаній, які роблять поліси ЗМС. Просто загуглить.

Де можна лікуватися з полісом ЗМС

Щоб потрапити до поліклініки в іншому місті чи районі, вам потрібно:

1. Вибрати поліклініку. Будь-яку, необов'язково ту, що ближче до будинку.
2. Дізнатися у реєстратурі, які страхові працюють із цією поліклінікою. Якщо є вибір, подивитися опис компанії на сайті СМО. Страховка у всіх однакова, але в когось більше офісів, а в когось є цілодобова підтримка.
3. Приїхати до страхової з паспортом та СНІЛСом, заповнити заяву на заміну поліса.
4. Отримати тимчасове свідчення. Воно працює як поліс протягом місяця.
5. Повернутися до поліклініки. Сказати в реєстратурі кодову фразу «хочу прикріпитись до вашої поліклініки». Отримати форму заяви, заповнити її та повернути до реєстратури.

Тепер ви можете безкоштовно лікуватися у цій поліклініці.

Якщо ваша страхова компанія обслуговує поліклініку, до якої ви маєте намір прикріпитися, то міняти поліс не потрібно. Але потрібно повідомити страхову, що ви переїхали і хочете лікуватися в іншому місці. Інакше грошей на ваше лікування нова поліклініка не отримає.

Навіщо потрібно прикріплюватись до поліклініки

Прикріплюватися до поліклініки потрібно, тому що в нашій країні працює система фінансового подушного. Гроші на ваше лікування видаються лише тій установі, за якою ви закріплені. Тому не можна прикріпитися одразу до кількох поліклінік. Ще офіційно міняти поліклініку можна не частіше, ніж раз на рік. Раніше це можна зробити лише якщо ви переїхали. У такому разі у новій поліклініці вам запропонують написати заяву на ім'я головного лікаря.

Ви не можете прикріпитися до НДІ чи лікарні, лише до районної поліклініки. А вже там вам дільничний терапевт виписуватиме напрямки до вузькопрофільних фахівців: очного хірурга, кардіолога, мануального терапевта. Без направлення від лікаря або фахівця швидкої допомоги в спеціалізованих клініках вас можуть прийняти тільки платно.

Що таке ЕМІАС

У Москві дані всіх пацієнтів вносяться до ЄМІАС - єдиної медичної інформаційно-аналітичної системи. Це спрощує процес запису до фахівців: ви можете отримати талончик до лікаря, скасувати або перенести запис, отримати виписаний рецепт електронному вигляді. ЄМІАС навіть має мобільний додаток.

Зверніть увагу: якщо ви переїхали та вирішили прикріпитися до нової поліклініки, то не можна просто взяти і зробити це через систему. Потрібно написати заяву на ім'я головного лікаря та почекати, доки бюрократичний апарат його схвалить. Це може зайняти 7-10 робочих днів. Якщо ви зареєстровані на порталі держпослуг Москви, подати заяву можна в електронній формі. Його обіцяють розглянути за 3 робочі дні.

Коли я зіткнулася з такою проблемою, допомога мені була потрібна терміново. І за законом мені зобов'язані допомогти без усіляких багатоденних затримок. Але в поліклініці бояться, що якщо лікуватимуть мене до того, як неповоротка машина занесе нові дані до ЄМІАСу, то грошей за мене від страхової не отримають.

Прямо за чергового адміністратора лікарні я зателефонувала до страхової, після чого отримала в лікарні необхідні консультації безкоштовно. Ще мене оглядала ціла комісія із завідувачів відділень, і досі до мене всі ставляться дуже дбайливо.

Що входить у лікування за ЗМС

Закон про обов'язкове медичне страхування дає право всім нам лікуватись безкоштовно. І навіть якщо ваш поліс закінчився термін дії, ви можете ним користуватися.

Якщо поліса із собою немає, ви все одно можете записатися до лікаря, вам не мають права відмовити.

Хоча для медсестер це додаткові турботи, тому швидше за все вас постараються переконати, що зробити це неможливо. Якщо так станеться, просто дзвоніть у страхову.

У будь-якій незрозумілій ситуації дзвоніть у страхову

Мінімальний обсяг допомоги описаний у базовій програміобов'язкового соціального страхування. Чи додавати до цього списку щось, кожен регіон вирішує самостійно. Точний перелік страхових випадків можна дізнатися у будь-якій поліклініці або знайти на сайті міністерства охорони здоров'я у вашому регіоні.

У будь-якому випадку можна застосувати таке правило: якщо вашому життю та здоров'ю щось загрожує, це лікують безкоштовно. Якщо ви загалом здорові, але хочете почуватися ще краще, то, швидше за все, зможете зробити це лише за гроші. Якщо держава може вам допомогти, але рівень цієї допомоги видається вам надто низьким, доведеться змиритися чи доплатити.

Приклади того, що можна і не можна робити за полісом ЗМС

Не можна	Можна, можливо
Відбілювати зуби – це естетична процедура	Робити чистку зубів, тому що це профілактика карієсу
Отримати імпортні японські підгузки для дорослих, самостійно обравши бренд	Отримати підгузки для літньої людини
Видалити кілька зайвих кілограмів. Ваша постать державою не застрахована	Видалити фурункул
Чекати на лікувальній фізкультурі вправ із хатха-йоги чи сучасного тренажерного залу	Ходити на лікувальну фізкультуру
Звернутися до дерматолога, якщо вас турбує просто підвищена жирність шкіри обличчя	Звернутися до дерматолога із проблемою серйозних висипань на шкірі
Зробити зубний протез	Видалити зуб

Відбілювання зубів – це естетична процедура

Чищення зубів, тому що це профілактика карієсу

Отримати імпортні японські підгузки для дорослих, самостійно обравши бренд

Отримати підгузки для літньої людини

Видалити кілька зайвих кілограмів. Ваша постать державою не застрахована

Видалити фурункул

Чекати на лікувальній фізкультурі вправ із хатха-йоги чи сучасного тренажерного залу

Ходити на лікувальну фізкультуру

Звернутися до дерматолога, якщо вас турбує просто підвищена жирність шкіри обличчя

Звернутися до дерматолога з проблемою серйозних висипів на шкірі

Зробити зубний протез

Видалити зуб

Коли щось болить, ви можете безкоштовно потрапити до терапевта, який випише направлення до фахівця. За наявності показань терапевт повинен виписувати направлення до будь-яких лікарів, які працюють у державних клініках.

Без направлення ви можете записатися до хірурга, гінеколога, стоматолога та до дерматолога у шкірно-венерологічний диспансер. Або записати дитину до дитячого психіатра, хірурга, уролога-андролога або стоматолога. Безкоштовних аналізів та обстежень без направлення лікаря ОМС не гарантує.

Раз на три роки ви можете пройти безкоштовну диспансеризацію і дізнатися, чи справді зі здоров'ям все гаразд. Диспансеризацію проводять для кожного разу на три роки - тобто якщо цього року виповнюється 21, 24, 27 років і так далі.

До програми ОМС входить ще безкоштовне знеболювання та реабілітація після хвороб та травм. Але на раз-два розписати, в якому разі вам належить безкоштовна допомогаза страховкою, а де доведеться платити самостійно, не вийде. У цій справі дуже багато нюансів. Якщо у вас рідкісна хвороба або складна ситуаціязверніться до Федерального фонду ЗМС .

Що точно не входить до програми ОМС

Держава не заплатить за:

1. Будь-яке лікування без призначення лікаря.
2. Проведення оглядів та експертиз.
3. Лікування вдома за бажанням, а чи не за особливими показаннями.
4. Щеплення поза державними програмами.
5. Санаторно-курортне лікування, якщо ви не хвора дитина чи пенсіонер.
6. Косметологічні послуги
7. Гомеопатію та народну медицину.
8. Зубні протези.
9. Палати підвищеної комфортності – з особливим харчуванням, індивідуальним доглядом, телевізором та іншими радощами.
10. Ліки та медичні апарати, якщо ви не лежите у стаціонарі.

Якщо в лікарні просять гроші за послуги, яких немає в цьому списку, про всяк випадок зателефонуйте до страхової та уточніть, чи це законно.

Пільги

Людям з інвалідністю, сиротам, багатодітним сім'ям, учасникам військових дій та іншим громадянам, яким належить соціальні пільги, держава готова оплачувати більше медичних послуг Для кожної категорії є свої списки пільг, ви можете дізнатись їх у відділі соціального захисту або знайти в інтернеті.

Іноді вам за законом покладено безкоштовне лікування, але лікарі лише розводять руками. На безкоштовну реабілітацію може стояти черга до кількох місяців, а знеболювальних препаратів у вашій районній лікарні може просто не виявитися. Це є незаконно, але це факт життя.

Вимагання

Лікарі теж люди, і ніщо людське їм не чуже. Як і будь-якій людині, отримати з вас багато грошей прямо зараз деяким лікарям цікавіше, ніж отримати трохи менше грошейвід страхової та значно пізніше. Тому в Росії зросла ціла незаконна практика здирництва грошей за лікування за ЗМС.

В основі цього здирництва - правова неписьменність. Лікарю достатньо зробити розумний вигляд і взяти строгий тон, щоби налякані пацієнти почали кидатися в нього грошима. Але найменша ознака того, що перед лікарем юридично підкований пацієнт – і тон змінюється. Тому дуже корисно знати, які послуги вам зобов'язані надати безкоштовно.

Пам'ятайте, що лікування безкоштовне лише для вас. Лікарня та лікар отримають гроші за це лікування із фонду медичного страхування. Ці гроші заплатили у фонд підприємці, у тому числі ваш роботодавець.

Вам не потрібно вдруге платити зі своєї кишені за те, що гарантує вам держава. Тим більше, що лікар, швидше за все, і так отримає оплату з фонду, навіть якщо вас змусять платити.

Ви не платите за лікування, але лікарня отримає за нього гроші

Якщо ви точно знаєте, що вас повинні і можуть лікувати безкоштовно, але лікар пропонує платити, телефонуйте в страхову. Номер страховий написаний на полісі, фахівці гарячої лініївам допоможуть.

Якщо не можете цього зробити, просіть лікаря написати письмову відмову від надання безкоштовної медичної допомоги. Якщо лікар веде себе зухвало, можете вмикати диктофон, це законно. Якщо навіть це не допомагає, телефонуйте до відділу захисту прав громадян у системі ЗМС.

7 499 973-31-86 - телефон відділу захисту прав громадян у системі ЗМС

Екстрена допомога завжди безкоштовна

Якщо трапилося щось справді погане – ви знепритомніли, зламали ногу чи відчуваєте гострий біль – вам повинні допомагати у будь-якій державній клініці, навіть якщо жодних документів із собою немає і поліс ви ніколи не отримували.

У лікарні немає права відмовляти у допомоги новонародженим та дітям віком до року, навіть якщо в батьків дитини немає поліса та прописки. Не можуть відмовити і вагітним жінкам - вони можуть звернутися до будь-якої жіночої консультації та до будь-якого пологового будинку навіть без документів.

Усі учасники системи охорони здоров'я – це просто люди: чиїсь знайомі, друзі, брати, свати та куми. У них є батьки та діти. Вони всі росіяни і працюють вони так само, як будь-хто з нас.

• Якщо хірург вимагає хабар за знеболювання, то це не система охорони здоров'я така, це саме цей хірург, його батьки та вчителі. Значить, його батько десь у дитинстві подав йому приклад, що хабар – це нормально. Ви самі як ставитеся до хабарів?
• Якщо лікарня каже, що вона не має грошей на ліки – це не Путін винен, а якісь чиновники, які не вміють складати бюджети. Або головлікар, який не вміє розпоряджатися грошима. У вас повно знайомих, які роблять все те саме на своїх роботах.
• Зрештою, коли ви отримуєте зарплату в конверті, це ваші роботодавці недоплачують до фонду медичного страхування. Звідки візьмуться гроші на ваші ліки, якщо ж ви дозволили за них не платити?

Виходить легка шизофренія: одна і та сама людина підтримує сіру зарплатута скаржиться на недостатнє фінансування лікарень.

Путін, Навальний, Медведєв, Тіньков чи Трамп не вирішать наших проблем охорони здоров'я. Цю проблему вирішимо ми самі, якщо подамо нашим дітям приклад сумлінного ставлення до роботи та закону. Щоб ходити заняття в інституті було не подвигом, а ганьбою. Щоб складати заліки за гроші, було соромно. Щоб давати хабарі, було проти наших принципів. Щоб знати та відстоювати свої права було обов'язком, а не суперздатністю.

Коротше: ніхто не прилетить і не зробить нам безкоштовну медицину, як у платних ізраїльських клініках. Все те пекло, яке ми бачимо в лікарнях, - це не лікарні, це ми самі. І я теж.

Давайте почнемо з того, щоб сплачувати податки та внески. У мене все, дякую. Вибачте за моралізаторський тон, але просто дістало це скиглення.

Запам'ятати

1. Якщо у вас немає поліса, кидайте все та йдіть оформляти.
2. З полісом ЗМС вас повинні лікувати безкоштовно в будь-якій державній поліклініці по всій території Росії.
3. Лікування безкоштовне лише для вас. Лікарня та лікар отримають гроші за це лікування із фонду медичного страхування.
4. Поліс працює, навіть якщо у нього закінчився термін дії. Якщо ви прийшли до поліклініки зі старим полісом і вам відмовляють у лікуванні – це незаконно.
5. У будь-якій незрозумілій ситуації телефонуйте до своєї страхової медичної компанії. Номер на полісі. Запишіть телефон прямо зараз.
6. Якщо вас не рятує страхова – телефонуйте до Федерального фонду обов'язкового медичного страхування: +7 499 973-31-86.
7. Якщо витратили гроші на лікування, яке має бути безкоштовним за законом, напишіть заяву до страхової – вам повинні повернути гроші.
8. Екстрена допомога завжди безкоштовна, навіть якщо у вас немає документів.

Російська система обов'язкового медичного страхування (ОМС) останнім часом зазнає серйозних змін

Спільними зусиллями МОЗ РФ та Федерального фонду ЗМС було реалізовано низку значних нововведень та реформ. Модернізація системи ЗМС і закон про ЗМС, що лежить в її основі, прийнятий у 2010 році, гаряче віталися багатьма експертами та представниками державної влади. За словами Т.А. Голікова: «Прийняття закону про обов'язкове медичне страхування - це важливий етапу модернізації охорони здоров'я. Ми переходимо до конкурентної моделі, в якій на перший план виходить пацієнт та якість медичної допомоги». На жаль, згодом частина експертів та офіційних осіб стала висловлювати публічну критику тих базових принципів сучасної системи ЗМС, у розробці та реалізації яких вони самі ж брали безпосередню участь.

То що ж принесла росіянам модернізація системи ЗМС? Як сьогодні взаємодіють страхові медичні організації (СМО) та територіальні фонди ЗМС? У цьому розбирався «МК».

Система обов'язкового медичного страхування була введена в 90-ті роки з основною метою – врятувати охорону здоров'я в умовах бюджетів, що скорочуються, і гарантувати росіянам безкоштовну медичну допомогу. З цими завданнями ЗМС впоралося, але на зміну їм прийшли нові: модернізація медичної галузі, впровадження та забезпечення широкої доступності нових технологій лікування, перехід від медичної допомоги переважно в екстрених ситуаціях до збереження здоров'я, профілактики захворювань та запобігання розвитку важких форм небезпечних хвороб. Останнім часом МОЗ та ФОМС зробили чимало для розвитку системи ЗМС у цих напрямках. Сьогодні за рахунок ЗМС проводиться програма диспансеризації населення та надається високотехнологічна медична допомога при лікуванні складних захворювань.

Крім того, удосконалюється і порядок роботи системи ЗМС: запроваджуються ефективніші методики оплати медичних послуг, створюються нові механізми контролю якості медичної допомоги та захисту прав застрахованих громадян. Так, запроваджено поліс ЗМС єдиного зразка, за яким кожен громадянин може отримати медичну допомогу у будь-якому куточку країни. Росіяни отримали право самостійно обирати поліклініки та страхову медичну організацію.

На ринку СМО сьогодні є величезна конкуренція. За пацієнтів іде справжня боротьба, а отже, з'являється все більше стимулів розширювати спектр послуг та підвищувати їхню якість.

Облік застрахованих та видача поліса

За законом пацієнт може хоч щороку змінювати СМО. Що робити, якщо ви вирішили змінити страховика чи змінити поліс старого зразка на новий? Слід звернутися до однієї з регіональних філій страхових компаній. Незалежно від того, якій компанії ви віддасте перевагу, страховик розповість вам про порядок отримання поліса ЗМС, ваших правах у системі ЗМС, відповість на всі питання, прийме вашу заяву і проінформує про терміни та порядок отримання поліса.

Що при цьому відбувається? Якщо ви змінюєте старий поліс на новий, страховик звірить ваші дані з базою даних, одразу надрукує та видасть вам тимчасове свідоцтво (виконує роль полісу ЗМС до отримання останнього), оновить свій регістр застрахованих, того ж дня надішле дані до територіального фонду ЗМС. У свою чергу територіальний фонд збирає всі заявки, що надійшли за день, від усіх страховиків регіону і перевіряє, чи не дублюється інформація на рівні СМО краю. Потім фонд пересилає отримані дані у загальну базу Федерального Фонду ЗМС із заявкою виготовлення нового поліса. А ФФОМС вже звіряє отримані дані на предмет дублювання на території всієї країни і замовляє виготовлення іменного полісу ЗМС на захищеному бланку в Гознаку. Як тільки він буде готовий, ФФОМС перешле поліс до територіального фонду, де його передадуть страховику. Останній поінформує громадянина про готовність поліса і, відповідно, видасть його. Загалом на виготовлення та доставку поліса йде не більше 30 робочих днів.

Такий порядок не тільки дає можливість отримання медичної допомоги кожним застрахованим у будь-якому населеному пункті країни та запобігає дублюванню витрат, а й забезпечує достовірний облік та пропорційне фінансування. федеральних програму регіонах.

Професійна підтримка пацієнтів

Як уже говорилося, сьогодні страхові медорганізації зацікавлені у тому, щоб надавати максимально якісні послуги своїм застрахованим. Пацієнт може звертатися до своєї СМО практично з будь-яких питань, пов'язаних із наданням медичної допомоги. Наприклад, якщо вам пропонують довго чекати на прийом лікаря або тягнуть із дослідженням, якщо вам здається, що медичну допомогу вам надали неякісно або раптом зажадали грошей за те, що вам належить безкоштовно – сміливо звертайтеся до свого страховика. У будь-якій із цих ситуацій СМО не лише зобов'язане, а й зацікавлене допомогти вам. Страховик пояснить вам, що потрібно зробити для вирішення питання, підключиться до вирішення проблеми, зателефонує головному лікарю вашої поліклініки чи лікарні, де ви лікуєтесь.

Якщо страховик вважатиме це за необхідне або на вашу вимогу, буде проведено оцінку якості наданої вам медичної допомоги. Якщо в ході перевірки будуть виявлені порушення, медичну організацію можуть оштрафувати. СМО надасть вам консультаційну та правову підтримку. Нині ці види контролю стали постійною практикою: наприклад, у період 2014-2015 років страхові організаціїрозглянуло понад 60 мільйонів звернень від пацієнтів. Однак якщо вам здасться, що страховики ухиляються від виконання своїх обов'язків, можна звернутися до територіального фонду ЗМС зі скаргою – і тоді перевірка чекає вже на самих страховиків.

Варто докладніше зупинитись на медико-економічній експертизі та експертизі якості наданої медичної допомоги. Сьогодні це головна функція страховика, а й єдиний механізм позавідомчого контролю медичних організацій. За законом страховики мають право накладати санкції на поліклініки чи лікарні, якщо ті надали медичну допомогу неякісно. У ряді випадків це виявляється серйозним стимулом підвищення якості медичних послуг. Такі експертизи сьогодні проводять лікарі-експерти як штатні, так і позаштатні. Щоб такі експертизи не проводилися для галочки, існує вибірковий контроль із боку ТФОМС, який може провести реекспертизу. І якщо виявиться, що початкову експертизу СМО було проведено неякісно, ​​територіальний фонд ОМС оштрафує вже самого страховика. Щоб уникнути конфлікту інтересів, для проведення експертизи в обов'язковому порядку залучаються лікарі, які працюють не в тих організаціях, які перевіряються. А в особливо складних випадках страховики (зазвичай - федеральні) проводять експертизи силами експертів інших суб'єктів і з вищою кваліфікацією, з провідних медорганізацій країни. У 2014-2015 роках за результатами медико-економічного контролю виявлено 42,6 млн. рахунків, які містять 52,6 млн. порушень.

Оплата медичних послуг

І ще кілька слів про те, як оплачується сьогодні медична допомога, яку надали росіяни. Усі гроші акумулюються у ФФОМС, звідки передаються до ТФОМС, які розподіляють їх своїм «підопічним» СМО залежно від кількості застрахованих та інших показників. Усі медичні організації кожного російського регіонущомісяця збирають рахунки за всі послуги та спрямовують їх страховикам. Наприклад, у Тульській області, де медичних організацій, що входять до системи ЗМС, понад 60, всі вони формують реєстри рахунків на оплату наданої медичної допомоги залежно від страхової приналежності пацієнтів і розсилають реєстри у присутні на місцевому ринку філії СМО. Страхові компанії, перш ніж оплатити рахунки, проводять медико-економічний контроль встановлення правомірності оплати (наприклад, тієї компанії застрахований, чи входить послуга в ЗМС тощо.). Це робиться для того, щоб державні гроші використовувалися за прямим призначенням.

Після перевірки медичні організації отримують від страховиків оплату. Однак якщо рахунок було відхилено через технічну помилку, поліклініка або лікарня може виставити повторний рахунок - страховик зобов'язаний знову його перевірити і, якщо все правильно, сплатити. Гроші на оплату рахунків медичних організацій з'являються на рахунках СМО від ТФОМС у строго зазначений період і лише на 3 робочі дні: за цей час страховики повинні прийняти та обробити всі рахунки, сплатити їх, а залишок коштів (якщо він є) – повернути до ТФОМС. Порушення термінів загрожує суворими санкціями з боку ТФОМС, який стежить за якістю СМО. Самостійно ТФОМС проводять лише міжтериторіальні розрахунки (коли застрахований в одному регіоні РФ отримав медичну допомогу в іншому регіоні). Однак обсяг таких платежів мізерно малий порівняно з місцевими СМО, які проводяться силами.

Вибудувану сьогодні систему взаємодії між учасниками системи ЗМС, де фонди та СМО забезпечують функціонування всієї системи та можливість реалізації прав громадян на якісну та безкоштовну медичну допомогу, експерти визнають оптимальною та логічною. Звичайно, це не означає, що вдосконалювати більше нічого. Зміни у цій сфері відбуваються постійно. Наприклад, з ініціативи Міністерства охорони здоров'я створено і вже розпочав свою роботу інститут страхових представників, завдання яких – підвищувати поінформованість пацієнтів про їхні права, захищати їхні інтереси ще щільніше.

І все ж дуже багато сьогодні залежить від активності самих пацієнтів, від їхнього бажання дбати про своє здоров'я, а для цього – конструктивно взаємодіяти зі страховиками та захищати свої права. Якщо всі ми вимагатимемо, щоб медичні послуги нам надавалися якісно, ​​в наших силах довести рівень охорони здоров'я до того рівня, яким можна по праву пишатися.