Обов'язкове медстрахування. Умови та правила використання обов'язкового медичного страхування

Бізнес
12.12.2019

>>

Медичне страхування- Це один з видів особистого страхування.
Метою медичного страхуванняє гарантія отримання громадянами медичної допомогиу разі виникнення страхових випадків. Розрізняємо два основні види медичного страхування – обов'язкове медичне страхуваннята добровільне медичне страхування. Існує третій тип отримання медичних послуг – це приватна медицина.

Обов'язкове медичне страхуванняє частиною державної системи соціального страхування. В основі системи обов'язкового медичного страхування лежать такі економічні та правові принципи:

  1. Обов'язкове медичне страхування поширюється на всіх громадян країни незалежно від віку, статі, стану здоров'я, місця проживання та доходів. Усі громадяни країни мають право на отримання безкоштовних медичних послуг, включених до програми обов'язкового медичного страхування.
  2. Програма обов'язкового соціального страхуванняфінансується державою.
  3. Страхові внески перераховуються на всіх громадян, проте використання перерахованих ресурсів здійснюється лише за зверненням за медичною допомогою – принцип "здоровий платить за хворого". Громадяни з різним рівнем доходу мають однакове право на отримання медичних послуг, проте нарахування до страхового фонду здійснюється залежно від обсягу особистого доходу – принцип "багатий платить за бідного".

Учасниками програми обов'язкового медичного страхування є:

  1. Застраховані особи
  2. Установи, що здійснюють програму обов'язкового медичного страхування
    • Державні та територіальні фондиреалізують державну політикув галузі обов'язкового медичного страхування
    • Страхові медичні організації, а також медичні установи, які мають ліцензію на право діяльності в галузі обов'язкового медичного страхуваннята надання медичної допомоги, включеної до програми обов'язкового медичного страхування.

Фінансування програми обов'язкового медичного страхування здійснюється з фондів державного та нижчих бюджетів, коштів різних підприємств та установ, благодійних пожертв громадян та ін.

Обсяг медичної допомоги передбачений програмою обов'язкового медичного страхування:

  • Забезпечення первинної та швидкої медичної допомоги у невідкладних ситуаціях: пологи, травми, отруєння;
  • Лікування в амбулаторних умовах хворих із хронічними захворюваннями;
  • Лікування у стаціонарних умовах хворих з гострими захворюваннями, травмами, медична допомога при пологах та абортах;
  • Надання медичної допомоги вдома громадянам, які не можуть самостійно відвідати лікарню;
  • Організація профілактичних заходів, які включають дітей, інвалідів, ветеранів війни, вагітних жінок, хворих на туберкульоз та онкологічні захворювання, хворих на психічні розлади, а також хворих з інсультом та інфарктом міокарда;
  • Надання стоматологічної допомоги у повному обсязідітям, учням та студентам, вагітним жінкам, матерям, які мають дітей до 3 років, ветеранам війни;
  • Видача медикаментів на пільгових умов(для хворих із захворюваннями включеними до програми пільгового обслуговування);

Поліс обов'язкового медичного страхування

Страховий поліс обов'язкового медичного страхування є документом, що підтверджує факт укладання договору щодо включення особи до програми обов'язкового медичного страхування. У страховому полісівказано номер договору страхування та термін його дії. Працюючим громадянам страховий медичний полісвидається установою чи організацією де дана особапрацює, а непрацюючим громадянам – державною страховою організацією. Страховий медичний поліс, а також документи, що засвідчують особу, повинні бути пред'явлені в обов'язковому порядкупри зверненні по медичну допомогу. У разі якщо при зверненні за медичною допомогою особа з якоїсь причини не може пред'явити страховий поліс, вона повинна вказати медичну організацію, що застрахувала її, яка зобов'язана підтвердити факт страхування і забезпечити хворого медичним полісом для лікування в медичному закладі. При втраті страхового поліса видається його дублікат. Термін дії поліса припиняється з розірвання договору. При звільненні з місця роботи працівник зобов'язаний здати страховий поліс для того, щоб він був повернутий страховику. При зміні місця проживання старий страховий поліс повертається, а на новому місці проживання виходить новий поліс. Страховий поліс дійсний лише на території держави, громадянином якої є застрахована особа. Отримати поліс можна в поліклініці за місцем проживання за умови пред'явлення необхідних документів. Застраховані особи мають право на відшкодування збитків, завданих їм у ході надання медичної допомоги. Порядок та розміри відшкодування збитків встановлюються судом.

Недоліки системи обов'язкового соціального страхування

Державна система медичного страхування громадян, країнах, що розвиваютьсячасом нездатна забезпечити необхідну якість медичних послуг. Причиною цього є недостатність бюджетного фінансуваннята нераціональне розподіл уже наявних коштів.

Медичне страхування громадян, які виїжджають за кордон

Як показує практика туристичних компаній медичне страхування при виїзді за кордон життєва необхідність, через те, що більшість громадян виявляються нездатними сплатити вартість медичних послуг, наданих їм у разі потреби за кордоном.

Для оформлення договору про медичне страхування за кордоном громадяни, які виїжджають за кордон, повинні звернутися до страхової компанії, яка має ліцензію на зайняття страховою діяльністю в галузі охорони здоров'я. Під час укладання договору застрахованій особі видають документ, що підтверджує факт страхування - страховий медичний поліс.

Об'єктом страхування є витрати застрахованого, пов'язані з розладом його здоров'я або смертю під час перебування за кордоном. Відшкодування коштів застрахованій особі страховою компанією має місце у разі виникнення страхового випадку. Страховий випадок передбачає порушення здоров'я або смерть застрахованого, які є наслідком раптового захворювання або нещасного випадку, що сталися із застрахованою особою під час його перебування у місці та моменті часу, зазначеному у страховому договорі.

Розлад здоров'я або смерть застрахованого не визнаються страховими випадками з таких причин:

  • Вчинення застрахованим умисного правопорушення, яке спричинило шкоду його здоров'ю;
  • Самогубство чи спроба самогубства, і навіть навмисне заподіяння собі тілесних ушкоджень;
  • Алкогольне чи наркотичне отруєння;
  • Участь застрахованої особи у військових діях чи народних виступах (страйку, повстання);

При настанні страхового випадку страхові кампанії, як правило, покривають витрати на стаціонарне лікування застрахованого та проведення діагностичних заходів. Також покриваються витрати на транспортування хворого (або його тіла) на батьківщину.

Страхова компанія не покриває витрати пов'язані з лікуванням хронічних захворювань, якщо вони прямо не загрожують життю застрахованого, витрати пов'язані з лікуванням психічних та онкологічних захворювань, витрати пов'язані з пластичними операціями та протезуванням, витрати на консультації та профілактичні заходи.

Сайт надає довідкову інформаціювинятково для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Медичне страхування

Медичне страхування- Форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я, що виражається в гарантії оплати медичної допомоги у разі виникнення страхового випадку за рахунок накопичених страховиком коштів.

Медичне страхування дозволяє гарантувати громадянинові безкоштовне надання певного обсягу медичних послуг у разі виникнення страхового випадку (порушення здоров'я) за наявності договору зі страховою медичною організацією. Остання несе витрати на оплату випадку надання медичної допомоги (ризику) з моменту сплати громадянином першого внеску до відповідного фонду.

Обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації

Обов'язкове медичне страхування- вид обов'язкового соціального страхування , що є системою створюваних державою правових, економічних пріоритетів і організаційних заходів, вкладених у забезпечення, у разі настання страхового випадку, гарантій безоплатного надання застрахованій особі медичної допомоги рахунок коштів обов'язкового медичного страхування не більше територіальної програми обов'язкового медичного страхування й у випадках , встановлених Федеральним законом, у межах базової програмиобов'язкового медичного страхування.

Базова програма ЗМС

У рамках базової програми обов'язкового медичного страхування надаються первинна медико-санітарна допомога, включаючи профілактичну допомогу, швидку медичну допомогу (за винятком спеціалізованої (санітарно-авіаційної) швидкої медичної допомоги), спеціалізовану медичну допомогу у таких випадках:

Крім того, жителям РФ надаються за рахунок коштів бюджету Росії наступні видимедичної допомоги:

  • швидка медична допомога, яку надають станції (відділення, пункти) швидкої медичної допомоги;
  • амбулаторно-поліклінічна та стаціонарна допомога, що надається у спеціалізованих диспансерах, лікарнях (відділеннях, кабінетах) при наступних захворюваннях: захворюваннях, що передаються статевим шляхом; заразних захворюваннях шкіри (корості, мікроспорії); туберкульоз; захворюваннях, спричинених особливо небезпечними інфекціями; синдром набутого імунодефіциту; психічних розладах та розладах поведінки; наркологічних захворюваннях;
  • надання дорогих видів медичної допомоги, перелік яких затверджується Комітетом з охорони здоров'я;
  • пільгове лікарське забезпечення та протезування (зубне, очне, вушне);
  • вакцинопрофілактика декретованого контингенту та населення за епідеміологічними показаннями;
  • проведення профілактичних флюорографічних обстежень з метою раннього виявлення захворювання на туберкульоз;
  • медична допомога при вроджених аномаліях (пороках розвитку), деформаціях та хромосомних порушеннях у дітей та окремих станах, що виникають у перинатальному періоді, відповідно до переліку, що затверджується Комітетом з охорони здоров'я;
  • стоматологічна та онкологічна медична допомога, відповідно до переліку, який затверджує Комітет з охорони здоров'я Російської федерації.

Страхувальник з ОМС

Страхувальник по ЗМС - в Російській Федерації - суб'єкт обов'язкового медичного страхування (ЗМС), зобов'язаний відповідно до Закону «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» від 29.11.2010 N 326-ФЗ укладати договори ЗМС щодо певної категорії громадян, наділеного з цієї метою певних прав і обтяжений певними обов'язками.

Вичерпний перелік категорій страхувальників визначено зазначеним законом: (1) орган виконавчої влади суб'єкта Російської Федерації чи орган місцевого самоврядуваннящодо непрацюючих громадян, які проживають на відповідній території, (2) організації, (3) фізичні особи, зареєстровані як індивідуальних підприємців, (4) нотаріуси, які займаються приватною практикою, (5) адвокати, (6) фізичні особи, які уклали трудові договориз працівниками і які виплачують із них страхові платежі,- щодо своїх працівників, і навіть щодо себе для категорій (3-5).

Договір ОМС

  • щодо форми та умов його укладання регламентований Урядом Російської Федерації;
  • є угодою між страхувальником та страховиком - страховою медичною організацією (СМО), відповідно до якої остання зобов'язується організовувати та фінансувати надання громадянам, які підлягають страхуванню, медичної допомоги;
  • містить найменування сторін, строк дії, чисельність громадян, які підлягають страхуванню, порядок надання та актуалізації списку громадян, які підлягають страхуванню, а також порядок внесення страхових внесків;
  • включає як невід'ємні частини: (1) Територіальну програму державних гарантійнадання населенню суб'єкта РФ безкоштовної медичної допомоги, що затверджується в установленому порядку та визначальну обсяг, якість та умови надання медичної допомоги громадянам, які підлягають страхуванню; (2) узгоджений сторонами перелік медичних установ, які надають громадянам медичну допомогу по ЗМС;
  • права, обов'язки, відповідальність сторін та інші умови, що не суперечать законам.

Платними медичними послугами є:

Медичне страхування виїжджають за кордон (мандрівників)

Даний вид страхування є добровільним видомстрахування, однак наявність полісу страхування медичних витрат, що виїжджають за кордон (ВЗР) є обов'язковою вимогоюдля отримання візи до ряду країн (країни Шенгенської угоди та ін.)

Ведеться обговорення про запровадження цього виду страхування до обов'язкових, при оформленні поїздки через туристичну фірму.

Правилами страхування конкретної страхової компанії визначається обсяг послуг, що оплачуються полісом ВЗР, але, як правило, це:

  • Медичні послуги - лікування гострих захворювань або травм
  • Медико-транспортні послуги – доставка пацієнта до лікарні, перевезення з однієї лікарні до іншої, за необхідності – евакуація пацієнта до країни постійного проживання, із супроводом.
  • Репатріація останків

Як правило, за правилами страхування ВЗР не оплачується лікування:

  • онкологічних захворювань
  • станів, пов'язаних з вагітністю та пологовим допомогою
  • психіатричних захворювань та їх наслідків
  • травм, отриманих у стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння
  • системних захворювань сполучної тканини
  • сонячної алергії та сонячних ударів
  • захворювань, що виникли під час природних катастроф - землетрусів, вивержень вулканів, цунамі

Для організації медичної допомоги там страхові компанії залучають компанію-асистанс .

Посилання

Примітки

Див. також

  • Федеральний фонд обов'язкового соціального страхування

Wikimedia Foundation. 2010 .

Дивитись що таке "Медичне страхування" в інших словниках:

    за російському законодавствуформа соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я. Мета МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ гарантувати громадянам у разі виникнення страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та… Фінансовий словник

    - (medical insurance) Див: особисте страхування від хвороб (private health insurance). Бізнес. Тлумачний словник. М: ІНФРА М, Видавництво Весь Світ. Грехем Бетс, Баррі Брайндлі, С. Вільямс та ін. Загальна редакція: д.е.н. Осадча І.М.. 1998. Словник бізнес-термінів

    Див Страхування медичне … Юридичний словник

    Медичне страхування- є формою соціального захистуінтересів населення охорони здоров'я. Медичне страхування здійснюється у двох видах: обов'язковому та добровільному. Закон Російської Федерації від 28.06.91 N 1499 I, ст.1. Словник юридичних понять

    медичне страхування- Забезпечується ОКОІ. Структура програми охорони здоров'я країни організатора, а також зобов'язання осіб, які надають медичну допомогу, мають бути враховані під час опрацювання страхової програми ОКОІ. [Департамент лінгвістичних послуг… … Довідник технічного перекладача

    Медичне страхування- є сукупність видів страхування, що передбачають обов'язки страховика щодо здійснення страхових виплат (виплат страхового забезпечення) у розмірі часткової або повної компенсації додаткових витрат застрахованого, … Словник: бухгалтерський облік, податки, господарське право

Держава готова надати безоплатну медичну допомогу всім мешканцям її території, за умови оформлення відповідного поліса. Договір або поліс медичного страхування в Росії забезпечує рівні права для отримання медичної та лікарської допомоги громадянам РФ та іноземцям. Ця система допоможе зберегти життя та здоров'я людині.

Що таке медичне страхування

Під медстрахуванням мається на увазі захист інтересів населення у галузі охорони здоров'я. Гарантується виплата або надання безкоштовних медичних послуг у разі виникнення страхового випадку за рахунок накопичених фондом коштів. Страхова медорганізація несе витрати у разі порушення здоров'я людини з моменту укладання договору та сплати першого внеску до фонду. При цьому порушення має підпадати під один із зареєстрованих страхових випадків.

Види медичного страхування

Діляється медичне страхування до наступні види:

  1. Обов'язкове.
  2. Добровільне.

Обов'язкове медстрахування (ОМС) - частина державної системи соціального страхування громадян Росії. Дана медична страховказабезпечує рівні права надання необхідної допомоги пацієнту. При цьому обсяг та умови отримання медичної допомоги відповідає обсягу та умовам, які заявлені програмою ЗМС.

Пакет послуг добровільного медстрахування (ДМС) дещо ширший, ніж той, що надає базове ЗМС. Правила для ДМС встановлюються безпосередньо страховою компанією, але порядок висновків провадиться в рамках загальних положеньвідповідного закону. Окремі дрібні моменти договорів у різних страхових компаній щодо медицини можуть відрізнятися.

Обов'язкове медичне страхування в Росії

Переч безкоштовних послуг, які надає обов'язкове медичне страхування у Росії:

  1. Екстрене медичне обслуговування.
  2. Амбулаторна допомога у поліклініці: діагностичне обстеження, лікування захворювань за умов лікарні, домашніх умов, денного стаціонару. У разі необхідності надання швидкої медичної допомоги послуги надаються у свята та вихідні дні.
  3. Допомога у стаціонарі при: патологіях вагітності, абортах, пологах, загостреннях хронічних захворювань, отруєннях, гострих хворобах, травмах, що потребують негайної терапії, цілодобового нагляду.
  4. Медична допомога, яка потребує використання високих технологій: комплекс послуг лікування та діагностики в умовах стаціонару із застосуванням унікальних та складних методик.
  5. Просвітня робота із населенням. Проведення заходів санітарно-гігієнічної спрямованості.

Система ЗМС

Суб'єкти ЗМС:

  1. Застраховані особи.
  2. Страхувальники.
  3. Федеральний фонд.

Об'єкти ЗМС:

  1. Територіальні фонди.
  2. Страхові медичні установи.
  3. медичні організації.

Розуміння взаємодії суб'єктів та об'єктів ЗМС дозволить краще зрозуміти функціонування структури. Система ОМС є сукупність суб'єктів та відносин між ними з питань формування фондів страхування та використання коштів, пов'язаних з наданням медичної допомоги. Основна частина фінансування ЗМСна медобслуговування населення надходить із бюджету Росії та регулюється системою ЗМС.

Схема роботи

Ключові моментисхеми роботи ЗМС, як розподіляється бюджет між суб'єктами системи:

  1. У рамках ЗМС грошові виплатинаселенню не виробляються. Вони йдуть на оплату медичних послуг, які надає страхова медицина пацієнтам безкоштовно. Грошові коштибезпосередньо вступають у систему лікувально-профілактичних установ.
  2. Передбачено обмежену компенсацію лише на медичні витрати, яка не включає покриття тимчасової втрати працездатності.
  3. Індивідуальний принцип у тому, що страхові внески вносяться окремо кожного індивідуального страхувальника, на відміну сімейного принципу, чинного за межами Росії.
  4. Виплата тарифів внесків здійснюється державою та роботодавцем. При цьому держава виступає у ролі страховика. Працівники є учасниками фінансування системи ЗМС.

Територіальні програми

Відповідно до правил базової програми ЗМС Росіїрозробляються територіальні програми (ТПОМЗ). Документ територіальної програми визначає права на безоплатне надання застрахованим особам медичної допомоги біля суб'єкта РФ. Він відповідає єдиним нормам основний програми ЗМС. У цьому фінансування охорони здоров'я територіальної програми здійснюється з допомогою виплат суб'єктів Росії.

Платежі надходять до бюджету територіального фонду визначаються як різниця між нормативом фінансового забезпеченнятериторіальної та базової програми ЗМС з урахуванням кількості застрахованих осіб на території суб'єкта РФ. Обсяги допомоги, встановлені ТПОМС суб'єкта Росії, у якому видано страховий поліс, включають обсяги даних застрахованих осіб поза території конкретного суб'єкта.

Договір ОМС

Обов'язки застрахованої особи:

  1. Вносити страхові внески на рахунок фонду ЗМС, встановлені порядком.
  2. Пред'являти поліс ЗМС при зверненні за допомогою, за винятком екстрених ситуацій.
  3. Подавати заяву про вибір страхової медорганізації відповідно до правил особисто чи через представника.
  4. Повідомляти страхову медорганізацію про зміну документів, що засвідчують особу, місце проживання протягом 1 місяця з дня, коли відбулися зміни та не більше.
  5. Вибирати іншу страхову медорганізацію за новим місцем проживання протягом 1 місяця та не більше.

Обов'язки медичної страхової організації:

  1. Інформувати у письмовій формі застраховану особу протягом 3 робочих днів з моменту отримання відомостей про факт страхування та отримання поліса ЗМСіз територіального фонду.
  2. Забезпечувати видачу застрахованій особі поліса ЗМС у порядку, встановленому цим федеральним законом.
  3. Надавати інформацію застрахованій особі про її права та обов'язки.

Поліс обов'язкового медичного страхування

Документ про ЗМС видається страховою медорганізацією громадянинові абсолютно безкоштовно. Також здійснюється страхування непрацюючих громадян. Отримати документ можна самостійно чи через свого представника. Кому видається поліс ЗМС та термін його дії:

  • Громадянам Росії - без обмеження терміну дії.
  • Особам, які мають право на отримання медичної допомоги відповідно до закону «Про біженців» – паперовий поліс на строк до кінця року, не перевищуючи термін перебування, який зазначений у документах.
  • Працівникам держав-членів ЄАЕС, що тимчасово перебувають на території Росії, – паперовий поліс до кінця року, не перевищуючи термін дії трудового договору, укладеного з працівниками.
  • Тимчасово проживаючим на території Росії громадянам інших країн, особам без громадянства – паперовий поліс до кінця року, не перевищуючи терміну дії дозволу на тимчасове проживання.
  • Тимчасово перебувають на території Росії іноземним громадянам, які належать до категорії членів Комісії посадових осіб та працівників органів ЄАЕС – паперовий поліс до кінця року, не перевищуючи термін виконання відповідних повноважень.

Добровільне медичне страхування

Система добровільного медстрахування (ДМС) – вид персонального страхування, що гарантує безкоштовну медицину, передбачену договором із страховою медорганізацією. Поліс добровільного медичного страхування включає профілактичну, реабілітаційну, лікувально-діагностичну допомогу. Список додаткових послугДМС:

  • стоматологічна допомога (консультація, прийом, хірургія, фізіотерапевтичне лікування, протезування);
  • косметологічні процедури (мануальна терапія, естетична хірургія);
  • лікування критичних захворювань(Онкологічні захворювання, загострення хронічних хвороб);
  • персональні опції (включення додаткових клінік, консультації та лікування закордоном).

Для громадян Росії

Договір добровільного медичного страхування Росії для громадян РФ дозволить розширити спектр безкоштовних послуг медичної допомоги, крім платні медустанови. Страховка діє біля певного суб'єкта Росії (населеного пункту, регіону). Крім усього, стандартний договір ДМС передбачає лікування типових захворювань у дитини, ряд переваг для вагітних і породіль.

Для іноземних громадян

Поліс ДМС для іноземних громадян надає гарантію надання допомоги на території Російської Федерації, обумовлену договором. Цей документ необхідний громадянам інших країн законного перебування біля Росії. Його оформлення потрібно розпочати у перший день перебування у країні. З 2016 року запроваджено штраф за відсутність даного полісув іноземних громадян. При цьому іноземець отримає медичну допомогу без полісу ДМС на території Росії, якщо стан його здоров'я є критичним, існує пряма загроза життю.

При оформленні полісу ДМС для іноземних громадян необхідно проконсультуватися з фахівцем. Документ може оформити будь-яка страхова компаніяіз відповідною ліцензією. Вартість поліса не є строго фіксованою. Сума залежить від переліку медпослуг, які він охоплює. Слід врахувати місце проживання іноземця. Крім того, якщо громадянин іншої країни не володіє російською мовою, необхідно подбати про те, щоб обрана установа мала медперсонал, який володіє однією з іноземних мов.

Ще існує окремий виглядстрахування для мігрантів Ним переважно користуються іноземці із ближнього зарубіжжя. Цей документ необхідний для перетину кордону з Росією та законного працевлаштування. Найчастіше поліс ДМСдля мігрантів має різницю зі стандартним договором ДМС. До нього входить обмежений набір послуг із низької вартості.

Відео

Безкоштовна медична допомога надається за рахунок державного страхування. У ролі страхувальника виступають державні органивсіх рівнів: від федерального до територіального. Страховик - федеральний, муніципальний, селищний бюджет. Застраховані особи – громадяни Росії різного віку, які працюють і непрацюючі.

Обов'язкове медичне страхування

Невідкладну медичну допомогу можна отримати біля всієї РФ.

Планову – за місцем реєстрації полісу ЗМС. Для отримання безкоштовних медичних послуг потрібне оформлення страхового медичного полісу ЗМС.

Укладання договору відбувається автоматично під час отримання страховки. Видаються поліси ЗМС на підприємствах та організаціях або у Територіальних фондах (ФОМС). При оформлення ЗМСпотрібен: паспорт з помстою про реєстрацію, трудова книжка.

Реєстр безкоштовних медичних послуг, які може отримати громадянин, затверджується кожної території щорічно. У поліклініці є реєстр таких послуг, ознайомитися з яким може будь-хто.

На відео – що входить у поліс омс:

Державна програма надання медичної допомоги на 2017-2019 роки. включає в себе:

  • первинну;
  • спеціалізовану;
  • швидку;
  • паліативну (знеболювання невиліковних хвороб) допомога.

Види першочергової допомоги та фахівці:

  • медико-санітарна (медсестри);
  • долікарська (фельдшери, акушери);
  • лікарська (терапевти-педіатри, лікарі сімейні).

Первинна допомога надається у поліклініці, на денному стаціонарі та вдома.

Лікар поліклініки зобов'язаний:

  • прийняти пацієнта;
  • призначити обстеження;
  • поставити діагноз;
  • визначити лікування;
  • контролювати перебіг хвороби.

Лікарські препарати для терапії не входять до переліку обов'язкових медпослуг, купуються пацієнтом власним коштом.
Медичну спеціалізовану допомогу можна отримати на денному стаціонарі лікарі вузького профілю. При цьому використовуються високотехнологічні методи та інструменти (генна інженерія, роботизовані комплекси).

Денний стаціонар означає отримання медичної допомоги у вигляді ін'єкцій внутрішньом'язово та внутрішньовенно, фізіопроцедур, масажу, додаткового інструментального обстеження, малоінвазивного хірургічного втручання (видалення бородавок, папілом та ін.), що не потребує госпіталізації та контролю стану здоров'я.

Громадяни можуть отримати всі види швидкої допомоги:

  • невідкладну;
  • екстрену;
  • спеціалізовану невідкладну;
  • спеціалізовану екстрену.

Невідкладна швидка допомога – коли різке погіршення стану здоров'я не загрожує життю хворого. Екстрена - це допомога при станах, що є небезпечними для життя хворого.

Госпіталізація, що входить до ЗМС, призначається при гострих станах, таких як:

  • інфаркт;
  • інсульт;
  • харчова інтоксикація;
  • інфекційне захворювання (кір, дизентерія та ін);
  • тяжкі травматичні ураження.

Паліативні послуги надаються у лікарняних та амбулаторних умовах.

У Програмі на 2017-2019 роки. передбачено:

  • виділення безкоштовних лікарських препаратів для громадян, які страждають на тяжкі, хронічні, невиліковні хвороби);
  • профілактичне обстеження осіб, які працюють у громадському харчуванні, освітніх установах, на небезпечних та шкідливих виробництвах;
  • контроль стану здоров'я дітей-сиріт, усиновлених та під опікою;
  • допологове обстеження жінок;
  • обстеження новонароджених на спадкові захворювання та слух.

Що надається

Перелік видів високотехнологічної допомоги затверджено у Додатку до Програми на 2017-2019 роки.

Основні напрямки безкоштовної високотехнологічної допомоги:

  1. Хірургія. Мікрохірургічні операції (підшлункова залоза, печінка, кишечник).
  2. акушерство та гінекологія. Виходжування недоношених дітей (генно-інженерні препарати, методи молекулярної діагностики). Операції щодо імплантації внутрішніх органів.
  3. Гастроентерологія. Терапевтичне лікування виразки шлунка та кишечника.
  4. Гематологія. Терапія гемолітичної анемії, геморагічних захворювань.
  5. Хірургія новонароджених. Пороки легень, бронхів, стравоходу.
  6. Дерматовенерологія. Тяжкі форми псоріазу, атопічного дерматиту.
  7. Нейрохірургія. Онкологічні операції.
  8. Неонатологія. Родові травми, сепсис, дихальні розлади, виходжування новонароджених із масою тіла до 1,5 кг. Терапія та хірургія із застосуванням додаткових методів дослідження: МРТ, доплерографії судин, імунологічних та молекулярно-генетичних. Кріо-, лазерокоагуляція сітківки ока. (Новонароджені лікуються та обстежуються за рахунок материнської страховки).
  9. Онкологія. Хірургічні операції на шлунку, стравоході, прямій кишці, носі, трахеї, вусі, печінці із застосуванням ендоскопічних, радіочастинних засобів.
  10. Оториноларингологія. Хірургічне лікування отитів із застосуванням реконструктивно-пластичного втручання.
  11. Офтальмологія.Хірургічне лікування глаукоми, катаракти, відшарування сітківки, заміна кришталика. Імплантація інтраокулярної лінзи. Виправлення косоокості, птозу верхньої повіки.
  12. Педіатрія.Лікування спадкових захворювань (Гоше, Вільсона), ниркової, серцевої недостатності із застосуванням МРТ, УЗД, доплерографії, МКТ, вентрикулографії, коронарографії, генетичних досліджень.
  13. Ревматологія. Терапія тяжких запальних процесів.
  14. Серцево-судинна хірургія. Імплантація штучних клапанів та кардіостимуляторів.
  15. Торакальна хірургія. Операції з видалення легені або її частини.
  16. Травматологія та ортопедія. Відновлення міжхребцевих дисків, пластика кісток грудної клітки, тазу, верхніх та нижніх кінцівок.
  17. Урологія.Пластичні операції на кишківнику, сечовому міхурі. Видалення пухлин на передміхуровій залозі, нирці, сечовому міхурі.
  18. Щелепно-лицьова хірургія. Виправлення вроджених вад губи, твердого неба.
  19. Ендокринологія. Лікування ускладненого цукрового діабету.

Доповненням до базового списку високотехнологічної медичної допомоги є другий реєстр, у якому розширено перелік допомоги (наприклад, видалення кінцівки, очей) та додано нові розділи (лікування всіх видів опіків, трансплантація органів).

Стоматологічна допомога

Безкоштовну стоматологічну допомогу надають у поліклініках. Деякі послуги з переліку ЗМСвказують приватні стоматологи.

Стоматологічна допомога, що входить до системи ЗМС:

  • первинний огляд;
  • пломбування зубів;
  • видалення зубів, у тому числі уламків;
  • лікування ясен та зубів (карієс, пародонтоз, гінгівіт, абсцес);
  • вправлення вивихів та підвивихів щелепи;
  • лікування слинних залоз;
  • видалення зубного каменю та відкладень;
  • знеболення;
  • рентген, ортопантографія;
  • фізіопроцедури.

На відео – що входить до поліс омс стоматологія.

Надання громадянам медичної допомоги та лікування регулюється нормами «Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян» від 22 липня 1993р., Законом РФ «Про медичне страхування громадян» від 28 червня 1991р.

та іншими актами. Відповідно до ст. 41 Конституції РФ всі громадяни Росії мають право на безоплатну медичну допомогу в державній та муніципальній системах охорони здоров'я.

Обсяг безкоштовної медичної допомоги громадянам забезпечується відповідно до програм обов'язкового медичного страхування.

Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я, мета якого гарантувати громадянам у разі виникнення страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та фінансувати профілактичні заходи. Здійснюється у двох видах: обов'язковому та добровільному.

Обов'язкове медичне страхування є складовоюдержавного соціального страхування та забезпечує всім громадянам РФ рівні можливості в отриманні медичної та лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі та на умовах, що відповідають програмам обов'язкового медичного страхування.

Добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування та забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлені програмами обов'язкового медичного страхування. Може бути колективним та індивідуальним.

Як суб'єкти медичного страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медична установа.

На території Російської Федерації особи, які не мають громадянства, Іностранні громадяни, Що постійно проживають у Росії мають такі ж права та обов'язки в системі медичного страхування, як і громадяни РФ, якщо міжнародними договорами не передбачено інше. Медичне страхування громадян РФ, що є за кордоном, здійснюється на основі двосторонніх угод РФ з країнами перебування громадян.

Страхувальниками за обов'язкового медичного страхування

є органи виконавчої суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування - для непрацюючого населення; організації, фізичні особи, зареєстровані як індивідуальні підприємці, нотаріуси, що займаються приватною практикою, адвокати, фізичні особи, які уклали трудові договори з працівниками, а також виплачують за договорами цивільно-правового характеру винагороди, на які відповідно до законодавства РФ нараховуються податки в частині , що підлягає зарахуванню до фондів обов'язкового соціального страхування, - для працюючого населення.

Страхувальниками за добровільного медичного страхування

виступають окремі громадяни, які мають громадянську дієздатність, чи підприємства, які мають інтереси громадян.

Фінансові засобиДержавної системи обов'язкового соціального страхування формуються з допомогою відрахувань страхувальників на обов'язкове медичне страхування до Федеральний і територіальні фонди обов'язкового соціального страхування, які є самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи. Фонди призначені для акумулювання фінансових коштів на обов'язкове медичне страхування, забезпечення фінансової стабільності державної системи обов'язкового медичного страхування та вирівнювання фінансових ресурсівйого проведення. Фінансові кошти фондів перебувають у державної власностіРФ, які не входять до складу бюджетів, інших фондів та вилученню не підлягають.

Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, що здійснюють медичне страхування та мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням. Вони є самостійними суб'єктами господарювання, з будь-якими, передбаченими законодавством РФ формами власності, що володіють необхідним для здійснення медичного страхування статутним фондом і організовують свою діяльність відповідно до законодавства. Страхові медичні організації не входять до системи охорони здоров'я.

Страхові медичні організації задля забезпечення стійкості страхової діяльності створюють резервні фондита не має права відмовити страхувальнику у укладанні договору обов'язкового медичного страхування.

Медичними установами в системі медичного страхування є лікувально-профілактичні установи, що мають ліцензії, науково-дослідні та медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльністьяк індивідуально, і колективно.

Медичну допомогу у системі медичного страхування надають медичні установи з будь-якою формою власності. Вони є самостійно господарюючими суб'єктами та будують свою діяльність на основі договорів зі страховими медичними організаціями. Вони мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих та несуть відповідальність за обсяг та якість медичних послуг, у тому числі й за відмову у наданні медичної допомоги.

Оплата послуг медичних установ страховими організаціями провадиться у порядку та строки, передбачені договоромміж ними, але не пізніше місяця з подання документа про оплату.

Договір медичного страхування є угодою між страхувальником та страховою медичною організацією, відповідно до якої страхова медична організація зобов'язується організовувати та фінансувати надання застрахованому контингенту медичної допомоги певного обсягу та якості або інших послуг за програмами обов'язкового медичного страхування та добровільного медичного страхування.

Договір медичного страхування вважається укладеним з моменту сплати першого страхового внеску, якщо умовами договору встановлено інше. Кожен громадянин, щодо якого укладено договір медичного страхування або який уклав такий договір самостійно, отримує страховий медичний поліс, який знаходиться на руках у застрахованого та має чинність на всій території Росії, а також на територіях інших держав, з якими Російська Федераціямає угоди про медичне страхування громадян.

Первинна медична допомога є основним безкоштовним для кожного громадянина видом медичного обслуговуваннята включає лікування найбільш поширених захворювань, а також травм, отруєнь та інших невідкладних станів, проведення санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів, медичної профілактики та інших заходів, пов'язаних з наданням медикосанітарної допомоги громадянам за місцем проживання.

Цей вид допомоги забезпечується установами муніципальної системи охорони здоров'я та санітарно-епідеміологічної служби.

Її обсяг встановлюється місцевою адміністрацією відповідно до територіальної програми обов'язкового медичного страхування.

Швидка медична допомога надається безкоштовно громадянам за станів, які потребують термінового медичного втручання; здійснюється лікувально-профілактичними установами незалежно від території, відомчої підпорядкованості та форми власності, медичними працівниками, а також особами, які зобов'язані її надавати у вигляді першої допомоги за законом або за спеціальним правилом.

При захворюваннях, які потребують спеціальних методів лікування, діагностики та використання складних медичних технологій, надається спеціалізована медична допомога. Цей вид допомоги здійснюється за рахунок коштів бюджетів усіх рівнів, цільових фондів, призначених для охорони здоров'я громадян, власних коштів громадян та інших джерел, які не заборонені законодавством РФ.

Медична допомога громадянам, які страждають на соціально значущі захворювання, надаються безкоштовно або на пільгових умовах відповідними лікувально-профілактичними установами. Перелік та види пільг при наданні цього виду медичної допомоги встановлюються Державною Думою та Урядом РФ; а також урядами республік, що входять до складу РФ, органами влади та управління на місцях.

Права окремих груп населення у галузі охорони здоров'я: 1.

Права сім'ї. Кожен громадянин має право за медичними показаннями на безкоштовні консультації з питань планування сім'ї, наявності соціально значущих захворювань та захворювань, що становлять небезпеку для оточуючих, за медико-психологічними аспектами сімейно-шлюбних відносин, а також на медико-гігієнічні, інші консультації та обстеження в установах державної чи муніципальної системи охорони здоров'я з метою запобігання можливим спадковим захворюванням у потомства.

Сім'я за домовленістю всіх її повнолітніх членів, що спільно проживають, має право на вибір лікаря загальної практики (сімейного лікаря), який забезпечує їй медичну допомогу за місцем проживання.

Сім'ї, які мають дітей, мають право на заходи соціальної підтримкиу галузі охорони здоров'я громадян. Одному з батьків надається право на користь лікування дитини перебувати разом з ним у лікарняному закладі протягом усього часу його перебування незалежно від віку дитини. Особі, яка перебуває разом із дитиною в лікарняному закладі, видається листок непрацездатності. 2.

Права вагітних жінок та матерів. Держава забезпечує вагітним жінкам право на роботу в умовах, що відповідають їх фізіологічним особливостям та стану здоров'я. Кожна жінка під час вагітності, під час та після пологів забезпечується спеціалізованою медичною допомогою.

Порядок забезпечення повноцінним харчуванням вагітних жінок, матерів-годувальниць, а також дітей віком до трьох років, у тому числі через спеціальні пункти харчування і магазини за висновками лікарів, встановлюється законодавством суб'єктів РФ. 3.

Права неповнолітніх. В інтересах охорони здоров'я неповнолітні мають право на: диспансерне спостереження та лікування у дитячій та підлітковій службах; санітарно-гігієнічну освіту, на навчання та працю в умовах, що відповідають їх фізіологічним особливостям та стану здоров'я; безкоштовну медичну консультацію щодо профпридатності; отримання необхідної інформаціїпро стан здоров'я у доступній їм формі.

Неповнолітні - хворі на наркоманію у віці старше 16 років, інші неповнолітні віком від 15 років мають право на добровільну поінформовану згоду на медичне втручання або на відмову від нього. Неповнолітні з вадами фізичного чи психічного розвитку за заявою батьків можуть утримуватися в установах системи соціального захисту. 4.

Права військовослужбовців, громадян, які підлягають призову на військову службу та вступають на військову службу за контрактом.

Військовослужбовці мають право та проходять медичний огляд для визначення придатності до військової служби та дострокове звільнення з військової служби на підставі висновку військово-лікарської комісії. Вони мають право на отримання повної інформаціїпро медичні протипоказання для проходження військової служби та свідчення на відстрочку або звільнення від призову на військову службу за станом здоров'я. У разі незгоди з висновком військово-лікарської комісії мають право на провадження незалежної медичної експертизи та (або) оскарження висновків військово-лікарських комісій у судовому порядку. 5.

Права осіб, затриманих, які відбувають покарання як арешту, ув'язнених, які відбувають покарання у місцях позбавлення волі чи адміністративний арешт, отримання медичної допомоги.

Особи, затримані, які відбувають покарання у вигляді арешту, ув'язнені, які відбувають покарання у місцях позбавлення волі або адміністративний арешт, у тому числі вагітні жінки, жінки під час пологів та післяпологовий період, мають право на отримання медичної допомоги у необхідних випадкахв установах державної чи муніципальної системи охорони здоров'я за рахунок коштів відповідних бюджетів.

У місцях позбавлення волі, де передбачається спільне утримання матерів та дітей віком до одного року, створюються дитячі ясла з кваліфікованим персоналом.

Випробування нових методів діагностики, профілактики та лікування, а також лікарських засобів, проведення біомедичних досліджень із залученням як об'єкт перераховані категорії громадян не допускаються.

Порядок організації медичної допомоги встановлюється федеральним органом виконавчої влади, який здійснює нормативно-правове регулювання у сфері охорони здоров'я, спільно із зацікавленими федеральними органамивиконавчої влади.

Запитання для самоконтролю 1.

Характеристика медичного страхування та види медикосоціальної допомоги. 2.

Права окремих груп населення у галузі охорони здоров'я.