Обов'язкове медичне страхування ОМС. Страховий консультант

Російська Федерація запровадила обов'язкове медичне страхування 1993 року. Його мета - дотриматися прав громадян держави мати безкоштовну медичну допомогу. Це право законодавчо закріплено лише на рівні Конституції країни, є типом соціального захистугромадян, які гарантують загальну медичну допомогу. Держава визначає обсяг, атрибути допомоги лікувальними установами.

ОМС що це таке

Обов'язкове медичне страхування позиціонує у формі державної програми соціального захисту верств населення. Призначений для забезпечення громадян країни однаковим правом на одержання лікувальної підтримки. Виділяється за рахунок грошових накопичень обов'язкового страхування. Подібні заходи дозволяють гарантувати кожному мешканцю країни безкоштовне надання обумовленого обсягу лікувальних послуг після порушення здоров'я, виникнення захворювань.

Законодавчі акти країни гарантують безкоштовне медичне обслуговування:

• госпіталізація з омс, екстрену допомогу;
• амбулаторне обслуговування, стаціонарне;
• пет кт по омс.

Здійснити страхування може будь-яка людина, стать, національність, вік, соціальний стан не мають значення.

Суб'єкти страхування

У згаданій програмі суб'єктами обов'язкового соціального страхування є такі лица:

• фізичні індивідууми, які мають договір обов'язкового соціального страхування;
• страховики, які мають відповідну ліцензію;
• територіальні, федеральні фонди;
• лікувальні заклади, які мають дозвіл на провадження такого виду діяльності.

Згадана система ОМС включає не тільки всіх росіян, а й іноземців, які довго перебувають на території країни. Останні мають право мати страховий поліс.

Страхувальниками висловлюються такі суб'єкти ОМС:

• установи, організації;
• різного виду підприємства;
• сама держава.

Підприємства різної форми власності здійснюють грошові перерахуванняу фонди з цього приводу омс.

Основні види

Нинішній полюс обов'язкового медичного страхування налічує три різновиди:

• аркуш паперу розміром A5, з спеціальним штрих-кодом;
• пластикова карта з інтегральним програмованим модулем;
• електронний додаток з унікальним номером.

Декілька років тому сертифікати випускалися різного формату, але з 2011 року практикуються свідчення омс новогозразка. Вибрати вид страхового свідоцтва надається кожному громадянинові, що регламентується законодавством.

Новонароджених

Новонароджені також підлягають страхуванню протягом перших 30 днів життя за материнським полісом. Отриманий документ має місячну тривалість до отримання свідоцтва про народження державного зразка.

Дітей

Отримавши свідоцтво реєстрації народження, батьки беруть він зобов'язання страхування дитини. Після досягнення повноліття, або повної дієздатності, юнак вибирає страхове суспільство на власний розсуд.

Іноземців

Третій рік поспіль перебування іноземних громадяну Росії регламентується наявністю договору страхування здоров'я. Він оформляється весь період перебування у країні і залежить від його тривалості. Цей договіробов'язкового медичного страхування є додатковим підтвердженням законності перебування іноземця у Росії.

Пенсіонерів

Це зобов'язання лежить на плечах роботодавця, який надає працевлаштування. Одночасно з нарахуванням заробітної плати, роботодавець перераховує внески до опс і омс. Бажаючим самостійно робити пенсійні відрахування, пропонується підписати договір із недержавним пенсійним фондом.

Мандрівників

Виїзд росіян за межі країни обов'язково супроводжується ув'язненням страхового документа. Він являється необхідною умовою, щоб отримати виїзну візу Договір захисту здоров'я гарантуватиме своєчасну медичну допомогу, її оплату в будь-якій державі світу без витрат особистих грошейпід час відвідування лікарні.

ЗМС у РФ

Ухвалений федеральний закон про обов'язкове медичне страхування регулює взаємовідносини між суб'єктами та учасниками процедури - страховиками, страхувальниками, фондами, державними органами. Визначає правове становище особи, об'єкта її діяльності. Значним аргументом прийняття цього укладання є Конституція РФ.

Згадані суб'єкти обов'язкового соціального страхування перебувають у відносинах з різними підзаконними правовими актами федеральних регіонів країни. Це дозволяє розглядати кожен страховий прецедент. індивідуальним порядком. Суворе дотримання закону забезпечується контролем із боку федерального, регіонального фондів.

Медичне страхування є одним із складових частин державної програми соціального страхування, надає громадянам країни рівні права отримання медичної, лікувальної допомоги. Здійснюється за рахунок грошових надходженьіз фонду обов'язкового медичного страхування в обумовлених законом обсягах та умовах. Законом визначено суб'єктів та учасників обов'язкового медичного страхування. Такими є:

• застраховані індивідууми;
• страхувальники;
• Федеральний фонд;
• територіальні фонди

Подібні організації були створені у Кримській федеральному окрузі, сформовано комісію з розробки територіальної програми ОМС.

Основна

Російська базова програма обов'язкового медичного страхування є частиною програми держгарантій безкоштовної медицини. Вона встановлює категорії допомоги, каталог страхових випадків, побудова розцінок з їхньої оплату, методи оплати.

Передбачено також гастроентеролог з омс, а з 2016 року комп'ютерна томографія - пт кт з омс.

Базова програма обов'язкового медичного страхування 2017 року, що пройшла, включала 1,6 трильйона рублів, при загальному доході Фонду 1,7 трлн. Державна допомогамісцевим органам становила 93% від сумарного доходу, за нормативу виділень на одну особу 9 т.р. У 2019 році базова програма ОМС та територіальна програма ОМС запланована у розмірі 1,76 трлн.

Страхувальник

Відповідно до закону про обов'язкове медичне страхування у Російській федерації страхувальником виступають юридичні, фізичні особи, що мають права та обов'язки суб'єктів омс. Такими є:

• органи місцевої влади, самоврядування;
• юридичні особи;
• приватні підприємці;
• нотаріуси;
• адвокати.

Страховик

Чинна система передбачає страховика, яким представлений Федеральний фонд, створений на підставі Закону про обов'язкове медичне страхування у Російській федерації.

Страхові медорганізації

Організації такого типу здійснюють деякі повноваження страховиків, контроль діяльності медустанов. Дані організації надають послуги ОМС на підставі укладених угод щодо оплати медичних, лікувальних послуг. Найбільшими формуваннями подібного типу позиціонують Макс-М, Росно-МС, Согаз-Мед, Росгосстрах.

Договір

Декілька років тому практикувалися різні свідчення обов'язкового страхування. Проте з 2011 року розпочався перехід на формат уніфікованого зразка документа. Цьогорічний сертифікат випускається у формі пластикової карткине обмежує термін дії. Тимчасовий виняток обмежується тривалістю перебування у країні іноземних громадян.

Використання сертифіката старого зразка не обмежує права його власника, але зазначений час має тривалість не більше одного року. Переглянути дату закінчення дії сертифіката рекомендується на зворотному боці. Після закінчення зазначеної дати людині необхідно замінити її новим документом.

Де отримати ОМС

Громадяни, які одержують вперше поліс, самостійно звертаються до обраного страхового закладу. Спочатку їм видається тимчасовий сертифікат, що підтверджує оформлення постійного документа, що має повне право його використання. На виготовлення персонального документа омсчас приділяється 30 робочих днів, після чого він обмінюється на постійний поліс. Сертифікати нового зразка не підлягають щорічному продовженню, обміну при зміні місця проживання або місця роботи. У будь-якому разі, страховка ОМС людині буде забезпечена.

Як отримати ОМС через держпослуги

Отримати страховий документ через сайт Держпослуги можливо поки що жителям Санкт-Петербурга. Поліс є повністю віртуальним, на його підтвердження людині необхідно надати цивільний паспорт.

Права страхувальника

Застрахований індивід або установа має право:

• брати участь у всіх ступенях медичного страхування;
• обирати на власний розсуд страхові медичні підприємства;
• контролювати виконання умов угоди.

Слід додати, що не всі страхувальники можуть самостійно вибрати пункти ОМС. Органи виконавчої влади, самоврядування, дотримуючись законодавства, обирають страхувальника після проведення тендеру Наприклад, ОМС управління освітою пго – Полівського міського округу, Свердловської області обирає після конкурсу. Однак не тільки омс управління освітою пго обмежується вибором, подібна тенденція простежується у категорії непрацюючих громадян. Їм надається обумовлена ​​організація ОМС.

З 2010 року система обов'язкового медичного страхування включає в роботу не тільки муніципальні клініки з ОМС, а й приватні, що знаходяться в реєстрі Фонду. Законодавство дозволяє обслуговувати учасників ОМС у приватних клініках, які отримують компенсацію із територіального фонду. Вибрати відповідний лікувальний заклад допоможе ОМС аутсорсинг. Вийшовши на портал ОМС аутсорсинг партнер, можна ознайомитися з відгуками роботи лікувальних закладів.

Обов'язки страхувальника

Страхувальники - учасники системи ОМС та їх функції такі:

• фізичне, корпоративна особамає пройти реєстрацію у територіальній освіті;
• укласти угоду на медичне страхування ОМС;
• надавати дані про показники здоров'я вищезгаданим організаціям;
• виплачувати страхові внески;
• по можливості уникати негативних факторів, що впливають на здоров'я

Зазначені обов'язки закріплені законами Російської Федерації.

Відповідальність страхувальника

Ця особа несе зобов'язання за недотримання норм. Постійна зневага до законодавства загрожує обернутися жорсткішим покаранням.

Відповідальність медичних організацій

Дані установи несуть зобов'язання за повне та якісне виконання, дотримання умов контракту. Їхній контроль здійснюється з боку територіальних утворень. Виявивши порушення, фонд має право накласти на страхове агентство грошовий штраф.

Контроль надання допомоги

Федеральний закон наклав обов'язок контролю за посадовим порядком, якістю виконання лікувальних послуг медичними закладами. Великі страхові агенції мають спеціалізовані відділи щодо вивчення якості, захисту мандату страхувальників. Прецедентом для проведення розслідування є і відгуки на порталі ОМС аутсорсинг партнер.

Як оформити поліс

Отримати страховий сертифікат, можливо, не відвідуючи пункти ОМС. Компанії Інгосстрах, Росно-МС та інші пропонують придбати поліс. омс онлайн. Звичайно, це має на увазі, що заявник оформить заяву на отримання документа через інтернет, але вручать йому пластикове свідоцтво тільки в офісі компанії.

Для отримання полісу необхідно:

• громадянинові РФ пред'явити паспорт, обов'язкове пенсійне свідоцтво;
• дітям до 14 років – батьки надають реєстрацію про народження;
• іноземці – свідоцтво реєстрації;
• біженці – довідку з міграційного центру.

Поліс іноземців, біженців обмежується часом перебування на території країни.

Топ 10 компаній, що працюють по ЗМС

На території Росії функціонує понад 200 агентств, компаній, які дбають про здоров'я співгромадян. Найбільші їх наведені у таблиці.

Основними напрямками оцінювання компаній є наявність на сайті:

• повну інформацію про послуги підприємства;
• інформації про пункти видачі полісу;
• нормативно-правових актів, порядку одержання документа;
• прав, обов'язків громадян.

Після вивчення наявних даних, можна розпочинати підписання договору. Дізнатися відгуки про компанію, можна на сайті ОМС аутсорсинг партнер.

Фонд обов'язкового медичного страхування та його функції

Діяльність цієї організації регулюється законом про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації, Бюджетним актом держави. Основними функціями організації є:

• коригування функціонування територіальних утворень обов'язкового соціального страхування;
• забезпечення фінансування цільових програм;
• контроль їхнього використання.

Здійснює роботу відповідно до Конституції Російської Федерації, федеральних конституційних актів, постанов Уряду країни.

ОМС у Казахстані

Впровадити обов'язкове медичне страхування в Казахстані планувалося в 2018 році. Майбутнє обов'язкове соціальне медичне страхування гарантує всім громадянам країни, етнічним казахам-репатріантам та іноземцям безкоштовний доступ до медичного обслуговування. Проте ухвалений проект закону переносить обов'язкове соціальне медичне страхування на два роки пізніше – 2020 рік.

Висновок

Нові положення обов'язкового соціального страхування функціонують у Росії з 2011 року. Страхові поліси надають право безкоштовного медичного обслуговування, пект кт по омс жителям країни, дітям, пенсіонерам та закордонним гостям. Законодавство РФ надає можливість укласти договір на обов'язкове та добровільне медичне страхування. Остання передбачає отримання більш кваліфікованих лікувально-профілактичних послуг, які не враховуються програмою обов'язкового страхування. Обидва документи дійсні по всій території країни. Щоб дізнатися відгуки про роботу будь-якого медичного закладу, використовують ОМС аутсорсинг.

Чекаємо на ваші запитання в коментарях. Завжди на зв'язку наш юрист. Він допоможе вам зі страховою та вирішенням проблем з лікарнею.

Прохання оцінити пост і поставити лайк, якщо він був корисним.

Хто пропонує послуги ЗМСна вигідних умовах? У чому особливості обов'язкового пенсійного страхування? Які функції виконує Фонд обов'язкового соціального страхування?

Здрастуйте, шановні читачі! З вами експерт інтернет-журналу «ХітерБобер» та власник страхового полісу системи ЗМС– Віктор Голіков.

Система медичного страхування загальнодоступна та обов'язкова. Тому знати про базову структуру, розуміти як влаштовано та працює соціальне забезпеченняЛікарськими послугами необхідно кожному жителю Росії.

Тому розташовуйтеся зручніше, ми починаємо зараз!

1. Що таке обов'язкове медичне страхування?

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) - це комплекс державних заходів, вкладених у надання необхідних медичних послуг населенню. Включає систему правових актів, економічних та організаційних рішень з реалізації гарантій загальної медичної допомоги.

Цей вид обов'язкового соціального страхування гарантований державою і визначає обсяг і якість безкоштовних послуг, що надаються медичними установами.

Система обов'язкового медичного страхування(ОМС) – одна з форм соціального захисту інтересів населення. У її основі лежать 2 закони: «Про основи охорони здоров'я громадян РФ» і Закон «Про обов'язкове медичне страхування».

Урядом затверджено базова програмаяка оголошує загальність, обов'язковість та перелік видів медичної допомоги на всій території Росії. На основі базової програмиорганами виконавчої влади розробляються та затверджуються в регіонах нашої країни територіальні (розширені) програмиЗМС.

Це означає, що держава на законодавчому рівнізумовило необхідне медичне втручання від звичайної «невідкладної допомоги» та травмпункту до високотехнологічних випадків та тонкої хірургії. Пацієнт має право на допомогу без обмеження вартості послуг. Для проведення медичних процедур необхідно лише підтвердження або призначення лікаря.

Допомога жителям регіонів надається за територіальною програмою даного округу. При цьому житель, який приїхав з іншого суб'єкта РФ, може розраховувати тільки на базову програму допомоги.

приклад

Іван Васильєв, який проживає в Красноярську, приїхав на відпочинок до Криму. Сонце, гарні дівчата, спека та незвичні сибіряку напої зіграли злий жарт зі здоров'ям Івана. У найближчій поліклініці йому було надано першу медичну допомогу.

Подальше обстеження показало, що молода людина потребує спеціалізованого медичного втручання, яке може бути лише платно або за місцем проживання відпочиваючого. Довелося Івану терміново скоротити відпустку через хворобу і вирушати додому на лікування.

Скористатися правом безкоштовної медичної допомоги можуть усі застраховані особи, до яких належать:

• громадяни Російської Федерації;
• іноземні громадяни (тимчасово або постійно проживають біля РФ);
• особи без громадянства (тимчасово чи постійно проживають біля РФ);
• особи, які мають клопотання про присвоєння чи статус «біженця».

Як учасник єдиної страхової системи, ви отримуєте страховий медичний поліс. Його можна оформити в одному із пунктів видачі місцевих територіальних фондів. При цьому ви повинні мати при собі оригінали документів, що засвідчують особу або нотаріально завірені копії, якщо ви отримуєте поліс для інших членів сім'ї або просто для друзів та знайомих.

Це важливо

Забезпеченням гарантій обов'язкового соціального захисту населення займається некомерційна фінансово-кредитна організація - Федеральний Фонд ЗМС. Безпосередніми ж страховиками «на місцях» виступають компанії, що реалізують свою діяльність у регіонах Російської Федерації.

Усі доходи, що отримуються від діяльності фонду, спрямовуються на зміцнення фінансового стануЗМС, контроль та акумулювання фінансових коштівдля подальшого виконання програм охорони здоров'я Росії.

2. Яким буває обов'язкове медичне страхування – ТОП-5 основних видів

Отже, ми з'ясували, що таке ЗМС та як його отримати! Тепер розглянемо різні видигарантованого захисту резидентів Російської Федерації.

Вид 1.

У багатьох країнах необхідною умовою для отримання візи є страхування подорожуючих за кордон. Крім обов'язкового страхування, можливо добровільне медичне страхування.

Поліс захисту здоров'я гарантує вам своєчасну організацію та оплату медичної допомоги у будь-якій країні світу без спустошення вашого гаманця! І якщо відпустка чи ділова поїздка затьмариться якоюсь недугою – це не буде хворобою ваших фінансів.

Вид 2. Страхування іноземних громадян

З 2016 року в Росії цей вид соціальної протекції іноземних громадян обов'язкова умовадля законного перебування у Росії.

Оформляється при в'їзді весь планований термін незалежно від цілей прибуття. Крім того, цей вид страхування підтверджуватиме законність права перебування на території РФ.

Вид 3. Страхування новонароджених

Новонароджених треба страхувати у обов'язковому порядкуза полісом матері протягом 30 днів з моменту появи на світ і до отримання свідоцтва про державної реєстраціїнародження.

Потім батькам потрібно звернутися до страхової медичної організації для отримання полісу ЗМС на дитину.

Вид 4. Страхування дітей

З моменту отримання свідоцтва про народження страхуванням дітей займаються батьки або законні опікуни дитини аж до повноліття. Також при досягненні повної дієздатності змінюється статус утриманця. У такому разі молоді люди мають право самі обрати свою страхову компанію.

Вид 5. Обов'язкове пенсійне страхування

Належить до соціального пакету, що надається роботодавцем. Потрібно при працевлаштуванні. При нарахуванні заробітної плати службовцю перераховуються пенсійні внескидо Державного Пенсійного Фонду РФ.

Однак працівник може самостійно визначити долю своїх відрахувань, передавши право на управління накопиченими коштами недержавному пенсійному фонду.

Більше інформації - у статті "".

Дивіться корисне відео, де розкрито питання обов'язкового пенсійного страхування.

3. Хто надає якісні послуги ОМС - ТОП-7 компаній з найкращими умовами страхування

На території Російської Федерації працює понад 200 компаній, які оберігають здоров'я росіян. Давайте розглянемо найбільш значущі їх

1) РЕСО-МЕД

Одна з провідних страхових медичних організацій. Входить до групи РЕСО. Взаємодіє з більш ніж 2000 медичних установ та провідних наукових установ медичних центрівРФ. Акцентує свою діяльність на індивідуальній роботі із клієнтами. Працює цілодобова гаряча лінія». Є можливість залишити повідомлення на сайті компанії.

Страхова компанія працює виключно на території м. Москви та Самарської області. Здійснює повний комплекс послуг із обов'язкового медичного страхування. Однією з перших організацій розпочала випуск електронних полісівЗМС на пластикових носіях. На сторінці компанії працює « Зворотній зв'язок».

Найдосвідченіша група компаній з медичного та соціального захисту населення. У січні 2016р. відсвяткувала свій 25-річний ювілей. Працює на території Москви та Московської області. Замовити та оформити страховий поліс можна цілодобово 7 днів на тиждень, у тому числі через Інтернет.

4) Росгосстрах-Медицина

Найбільший у Росії фонд соціального страхування. Для успішної та кваліфікованої діяльності на території РФ працює понад 1000 регіональних представництв. Кожен сьомий житель Росії отримує доступну та безкоштовну допомогузавдяки групі Росгосстрах.

5) СОГАЗ-Мед

Утримує лідируючі позиції багато років серед страхових медичних організацій. Постійно розширює та збільшує свою регіональну присутність. Зараз під вивіскою "СОГАЗ-Мед" аботає близько 700 підрозділів у 40 суб'єктах Російської Федерації. Впевнений лідер біля Далекосхідного федерального округу.

6) Альфа-Страхування

Входить до трійки лідерів на ринку страхування. Працює понад 270 представництв у регіонах Росії. Обслуговує близько 435 тис. підприємств та великих корпорацій. Компанія має універсальний портфель послуг, що налічує понад 100 продуктів. Крім обов'язкового медстрахуваннязаймається захистом громадян на добровільній основі.

7) Інгосстрах-М

Входить до складу страхової групи ІНГО. Відрізняється міжнародною спрямованістю своєї діяльності. Компанія входить до десятки лідерів ЗМС і здійснює свою діяльність на території 19 суб'єктів Росії. Ставить своїм завданням створення глибоко інтегрованого страхового співтовариства.

У таблиці представлені основні показники медичних компаній:

№	Найменування	Кількість застрахованих ЗМС	Досвід роботи	Статутний капітал
1	РЕСО-МЕД	6,32 млн.	з 1992 р.	150 млн. руб.
2		72,2 тис.	з 1993 р.	60 млн. руб.
3		1,3 млн.	з 1991 р.	65 млн. руб.
4	Росдержстрах-Медицина	21 млн.	з 2002 р.	110 млн. руб.
5	СОГАЗ-Мед	18 млн.	з 1998 р.	123 млн. руб.
6	Альфа-Страхування	10,8 млн.	з 1992 р.	5 млрд. руб.
7	Інгосстрах-М	6,56 млн.	з 1992 р.	172,3 млн. руб.

4. За що відповідає Фонд обов'язкового медичного страхування – основні функції організації

За виконанням основних завдань ЗМС спостерігає Федеральний фонд обов'язкового соціального страхування (ФФОМС)

Функція 1. Акумулювання фінансових коштів на обов'язкове медичне страхування

Фонд капіталізує і розподіляє відрахування страхових внесків, що надходять. Кошти фонду формуються з відрахувань за полісом ЗМС, які становлять 3,6% від оплати праці, причому 3,4% йдуть на рахунки територіальних фондів і 0,2% перераховуються до Федерального Фонду.

За непрацюючих громадян внески сплачує держава. Страхові кошти перераховуються і суб'єктами господарювання відповідно до Закону РФ.

З бюджету, що склався, направляються грошові потокидо територіальних фондів на формування оплати необхідного обсягу медичних послуг.

Функція 2. Забезпечення фінансової стабільності державної системи ЗМС

Основний напрямок діяльності фонду соцстрахування – зосередження фінансових активівдля стабільного та ефективного виконання базовий програмиобов'язкового соціального страхування.

Федеральний фонд накопичує, перерозподіляє та своєчасно спрямовує виплати для фінансування територіальних програмЗМС. Накопичені кошти витрачаються також на покращення якості послуг охорони здоров'я загалом.

Потрібно розуміти, що ФФОМС відповідає за баланс між обсягом і якістю послуг. Контролюючи фінансові потокиВін створює умови для виконання програм медичної допомоги.

Функція 3. Забезпечення загального обов'язкового медичного страхування громадян

Третя основна функція ФФОМС - контроль закладів охорони здоров'я та забезпечення прав застрахованих осіб. Кожен учасник програм медичного страхування Росії має законне право користуватися необхідною послугою зі збереження свого здоров'я. Медичні установи зобов'язані надавати послуги за програмою ЗМС кожному, хто придбав страховий поліс.

Демографічна ситуація та зміни пріоритетів державної політикиу сфері видаткових статей бюджетів у багатьох країнах призводять до зростання тиску на державні джерелафінансування охорони здоров'я, і навіть підвищується роль приватних джерела фінансування. Таким чином, навіть у тих країнах, де держава у фінансуванні охорони здоров'я традиційно займала лідируючу позицію, зростає роль медичного страхування. По всьому світу, де медичне страхування постає як галузь, що стрімко розвивається, з'являється все більше нових страхових продуктів, які сконструйовані для задоволення попиту на ринку страхових послуг і націлені на індивідуальних покупців. У цілому ж параметри продуктів визначаються національним законодавством та часткою державного втручання у галузь.

Доступність медичних послуг- Це ключова проблема в будь-якому. Ступінь доступності медичних послуг насамперед визначається часткою послуг, гарантованих державою (державними гарантіями). У деяких країнах, таких як США, фактично вся медицина фінансується за рахунок добровільного медичного страхування (ДМС), тоді як у Європі найбільш вагомим джерелом коштів є обов'язкове медичне страхування (ОМС) та державне фінансування.

Таким чином, медичне страхування сильно відрізняється в залежності від ринку до ринку і залежить від історичних традицій та державних гарантійу цій галузі та потреб, на які націлений ринок. Наприклад, медичне страхування у Великій Британії та США знаходиться на діаметрально протилежних кінцях спектру системи охорони здоров'я. У США ДМС — це нагальна потреба, хоча для деяких груп населення (літні, незаможні) задіяні державні програми, В більшості ж поліс ДМС купується роботодавцями для своїх працівників. У Великобританії ж охороні здоров'я приділяється пріоритетне значення, і воно в основному фінансується Національною службою охорони здоров'я; поліси ДМС сконструйовані таким чином, щоб забезпечити хірургічне лікування позачергово або забезпечити підвищений комфорт та якість медичних послуг. Такі поліси здебільшого також купуються роботодавцями. У деяких країнах ринки вторинного медичного страхування розвиваються з метою надання будь-яких додаткових виплатабо покриття витрат, які не охоплені первинним страхуванням.

Медичне страхуванняв РФ - форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я. Мета медичного страхування полягає в тому, щоб гарантувати громадянам РФ у разі виникнення страхового випадкуотримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та фінансувати профілактичні заходи. Медичне страхування може здійснюватися як і обов'язкової, і добровільної формі.

Сутністьмедичного страхування становить механізм передачі ризику, пов'язаного з тимчасовою чи постійною втратою здоров'я та витрат, тією чи іншою мірою пов'язаних із відновленням втраченого здоров'я.

Об'єктоммедичного страхування є страховий ризик, зумовлений витратами, понесеними застрахованим у зв'язку з його зверненням до медичного закладу надання медичної допомоги.

Система медичного страхування регулює процес вступу фінансових ресурсівдо страхового фонду та їх витрачання на лікувально-профілактичну допомогу. Необхідна величина страхового фондурозраховується з урахуванням ймовірності настання страхового випадку. Розмір разового страхового внеску залежить від стану здоров'я застрахованого, його віку та інших факторів, що визначають ймовірність настання захворювання на той чи інший період життя.

Слід розрізняти поняття "страхова медицина" та "медичне страхування". Страхова медицина є одним із способів фінансування охорони здоров'я. Мається на увазі, що як джерело фінансування виступають страхові внески з медичного страхування. У свою чергу медичне страхування — це вужче поняття, яке є видом страхової діяльності.

Основні засади страхової медицини, закріплені законодавчо:

• загальний характер участі громадян Російської Федерації у програмах обов'язкового медичного страхування;
• гарантовані обсяг та умови надання медичної та лікарської допомоги населенню в рамках програми обов'язкового медичного страхування;
• безоплатність надання медичних послуг населенню у межах обов'язкового медичного страхування;
• поєднання добровільного та обов'язкового медичного страхування;
• добровільне медичне страхування, яке здійснюється на підставі програм добровільного медичного страхування та забезпечує громадян послугами понад програму обов'язкового медичного страхування;
• забезпечення та захист прав застрахованих у системі медичного страхування.

Ризик захворювання (втрати працездатності) відноситься до розряду ризиків, що виникають з причин, які не залежать від людини, проте подібні ризики спричиняють значні витрати. Такі ризики торкаються як індивідуальних громадян, а й суспільство загалом, оскільки він зацікавлений у підтримці здоров'я його членів. Обов'язкове медичне страхування входить до системи. Потребу в медичних послугах можна зарахувати до розряду соціальних, тому обов'язкове медичне страхування гарантує страховий захист у разі захворювання всім застрахованим однаково.

Права громадян Російської Федерації у сфері охорони здоров'я закріплені у п. 1 ст. 41 Конституції РФ; ст. 20 "Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян"; у законі РФ "Про медичне страхування громадян у РФ".

Зокрема, у Конституції РФ визначено таке: "Кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу. Медична допомога у державних та муніципальних установах охорони здоров'я надається громадянам безкоштовно за рахунок коштів відповідного бюджету, страхових внесків, інших надходжень". Відповідно до закону РФ "Про медичне страхування громадян у РФ" всі громадяни РФ, іноземні громадяни та особи без громадянства, які постійно проживають на території РФ, підлягають обов'язковому медичному страхуванню.

Таким чином, охорона здоров'я зобов'язана задовольняти потребу громадян у підтримці оптимального рівня здоров'я незалежно від того, які матеріальні можливості він має.

Відповідно до закону РФ "Про медичне страхування громадян в РФ" як суб'єкти медичного страхування виступають: громадянин (застрахований), страхувальник, страхова медична організація (страховик), медична установа. Крім суб'єктів у реалізації обов'язкового соціального страхування беруть участь Федеральний і територіальні фонди обов'язкового соціального страхування.

Реалізується через самостійну систему фондів (Федеральний фонд ЗМС, територіальні фонди ЗМС та філії територіальних фондів), а також за посередництвом спеціалізованих страхових медичних організацій. Страхові організаціїздійснюють операції обов'язкового соціального страхування на некомерційній основі. Страхові організації є посередниками між фондами ЗМС та медичними установами, які надають медичні послуги застрахованим громадянам.

Організація, контроль та фінансування системи ЗМС здійснюється через федеральний та територіальні фонди ЗМС. Федеральний та територіальні фонди ЗМС були створені як самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи, Що здійснюють свою діяльність відповідно до законодавства РФ.

У системі обов'язкового медичного страхування як страхувальники виступають роботодавці, які зобов'язані укладати договори ЗМС на користь своїх працівників, та індивідуальні підприємці. Страхувальників у системі ЗМС можна у вигляді двох груп:

• страхувальники для працюючого населення;
• страхувальники для непрацюючого населення (діти, учні, пенсіонери та ін.).

Перша група об'єднує підприємства, установи, організації, які є страхувальниками для своїх працівників та здійснюють внески щодо обов'язкового медичного страхування у відповідні фонди за них. Відповідно особи, які працюють у даних структурах, виступають як застраховані. Друга група представлена ​​органами державного управліннявсіх рівнів місцевої адміністрації.

Медичні установи надають послуги застрахованим громадянам на підставі договору на надання медичних послуг із обов'язкового (добровільного) медичного страхування. Договір укладається між медичною установою та страховою медичною організацією.

Обсяг та умови надання медичної та лікарської допомоги, гарантованої населенню Росії за обов'язковим медичним страхуванням, встановлюються Базовою програмою обов'язкового медичного страхування. Базова програма ЗМС розробляється Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації та підлягає затвердженню з боку уряду РФ. На основі базової програми розробляються та затверджуються територіальні програми обов'язкового медичного страхування, що містять конкретний перелік видів медичної допомоги та послуг (за лікарськими спеціальностями), гарантованих населенню території та оплачуваних із засобів обов'язкового медичного страхування. Відповідно до законодавства обсяг та якість медичних послуг, встановлених територіальними програмами, не можуть бути нижчими за встановлені у базовій програмі.

Територіальна програма ЗМС містить перелік видів та обсягів медичної допомоги, що фінансуються за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування, перелік медичних установ, що працюють у системі обов'язкового медичного страхування, умови та порядок надання медичної допомоги в них. Відповідно до законодавства обсяг та якість медичних послуг, встановлених територіальними програмами, не можуть бути нижчими за встановлені у базовій програмі.

Добровільне медичне страхування

Добровільне медичне страхуванняпокликане забезпечити застрахованим громадянам отримання медичних послуг понад мінімум, гарантований програмою ЗМС. Страхова медична організація розробляє програму добровільного медичного страхування, що включає перелік видів медичних послуг, які гарантуються застрахованому відповідно до договору добровільного медичного страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається між страхувальником та страховою компанією та, згідно з яким, в обмін на сплачену страхову преміюстраховик зобов'язується оплачувати медичні витрати страхувальника згідно з договірними умовами (додаток 6).

У медичному страхуванні страхові виплатибезпосередньо пов'язані з витратами страхувальника на лікування захворювання чи травматичного ушкодження. Умови страхування передбачають повну чи часткову компенсацію понесених витрат.

Залежно від форми страхових виплат медичне страхування поділяється на два класи:

1. Первинне медичне страхування.
2. Додаткове медичне страхування.

Первинне страхування зазвичай передбачає компенсацію страхової компанії витрат на медичне обслуговування (в основному витрат на лікування) відповідно до умов договору страхування. Таким чином, страхувальнику не виплачується страхова виплата у вигляді грошової суми. Виплата має характер оплачених медичних витрат.

• оплата певних медичних процедур (експериментальне лікування, стоматологічні послуги та протезування, послуги окуліста, процедури, що проводяться при лікуванні раку тощо);
• оплата непрямих витрат(Втрата заробітку через непрацездатність, транспортні послуги, відпустку з догляду за дітьми тощо).

Добровільне медичне страхування може здійснюватися як у індивідуальній, і у колективної формі. Найбільш поширеним типом поліса ДМСє поліс колективного (групового) страхування. Колективна форма страхування набула високої популярності у всьому світі.

При колективне страхуванняяк страхувальник найчастіше виступають підприємства або організації (роботодавці), а як застрахований контингент — працівники підприємств та/або члени їх сімей. Страхувальник укладає договір ДМС із страховиком, і відповідно до нього кожен громадянин, щодо якого укладено договір (застрахований), має право на отримання медичних послуг у разі настання страхового випадку. Кожному застрахованому видається на руки страховий поліс.

Медичними установами у системі медичного страхування є ліцензії (державний дозвіл на здійснення певних видів діяльності та послуг) лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні та медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльністьяк індивідуально, і колективно.

Медичні установи мають право надавати медичні послуги застрахованим у рамках програм добровільного медичного страхування без шкоди програмам обов'язкового. Крім того, медичні установи можуть здійснювати надання медичної допомоги та поза системою медичного страхування.

При розрахунку тарифних ставок з ДМСвикористовуються дані статистики охорони здоров'я або медичної статистики, яка враховує як основні демографічні показники(тривалість життя, смертність), і показники захворюваності, госпіталізації.

Залежно від тривалості договорів ДМС існують відмінності у характері виплат і основі статистичних даних, яка потрібна на розрахунку страхових тарифів.

В основному договори ДМС укладаються терміном на один рік, у цьому випадку тарифи розраховуються диференційовано залежно від належності застрахованих до певної групи ризику для кожного віку. Поточні страхові виплати у своїй здійснюються з допомогою страхових внесків, які у цей фінансовий рік.

При укладанні багаторічних, довгострокових контрактів ДМС для розрахунку страхових тарифів береться до уваги не тільки зростання вікової захворюваності, а й зміна демографічного чинникау часі, зміна статистики захворюваності застрахованих протягом терміну страхування, можлива кумуляція ризиків, що страхуються. Страхові внески при цьому використовуються як для фінансування поточних виплат, так і для створення резервів, призначених для майбутніх виплат з урахуванням зміни ступеня ризику у різних вікових категорій застрахованих. Т. е. необхідно враховувати факт, що зі збільшенням віку змінюються показники захворюваності.

З урахуванням того, що ДМС підлягають особи з індивідуальними особливостями, що істотно відрізняються, від середніх характеристик (вік, стан здоров'я, умови праці, спосіб життя і т. д.), ймовірність настання випадку захворювання у цих осіб різна. У зв'язку з цим виробляються загальні принципидиференціації тарифних ставок за даними ознаками. Базова тарифна ставка(нетто-ставка) коригується за такими групами здоров'я залежно від результатів попереднього медичного огляду:

• група здоров'я 1- Практично здорові особи без обтяженої спадковості, що мають в анамнезі дитячі хвороби, застудні захворювання, апендицит, грижу; без шкідливих звичок або за їх помірної виразності, що не працюють на виробництві з особливо шкідливими умовами праці;
• група здоров'я 2— практично здорові особи з підвищеним ризиком захворювання, обтяжені спадковістю за діабетом, серцево-судинними, нирково- та жовчнокам'яними хворобами, психічними захворюваннями. В анамнезі - черепно-мозкові травми, ускладнені дитячі хвороби, зловживання алкоголем, куріння, які працювали або працюють на виробництві з особливо шкідливими умовами праці;
• група здоров'я 3— особи працездатного віку, що мають хронічні захворювання з тенденцією до загострення частіше двох разів на рік, зловживають алкоголем, систематично вживають транквілізатори, снодійні, які страждають на виражені неврози, психопатії, гіпертонічну хворобу I і II ступеня, ІХС без вираженої стенокардії, що перенесли порожнинні.

Тарифні ставки можуть диференціюватися за віком, статтю, міським та сільському населенню, При індивідуальному чи колективному страхуванні.

Тарифні ставки розраховуються окремо в кожному напрямку ДМС: амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної, комплексної медичної допомоги.

Механізм застосування надбавок до премій залежно від стану здоров'я застрахованого може різнитися між різними компаніями, залежно від прийнятої технології андеррайтингу та індивідуальної інтерпретації фактів андеррайтером. Надбавка може застосовуватись у відсотковому вираженні залежно від ступеня відхилення стану здоров'я від норми.

Фонд обов'язкового медичного страхування

Фонд обов'язкового медичного страхуванняпризначений для фінансування видатків населення з медичного обслуговування.

Обов'язкове медичне страхування — складова частинадержавного.

• фінансування цільових програм у рамках ФОМС;
• здійснення контролю над раціональним використанням ФОМС.

• страхових внесків підприємств;
• асигнувань із держбюджету;
• добровільних внесків;
• доходів від використання тимчасово вільних грошових коштівфонду обов'язкового соціального страхування.

Федеральний та територіальні (у суб'єктах Федерації) фонди обов'язкового медичного страхування (ОМС) створені відповідно до закону РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" від 28 червня 1991 (в редакції від 2 квітня 1993). До основних завдань федерального фондуЗМС відносяться:

• акумуляція фінансових ресурсів для забезпечення ЗМС;
• фінансування видатків на медичну допомогу;
• забезпечення рівного доступу громадян до медичних послугпо всій території країни;
• реалізація федеральних програму сфері охорони здоров'я.

Безпосереднє фінансування лікувальних закладів здійснюють територіальні фонди обов'язкового медичного страхування.

Платежі до Фонду обов'язкового медичного страхування

• Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування - 0,2%;
• територіальні фонди обов'язкового медичного страхування – 3,4%.

Для обліку розрахунків із фондами обов'язкового медичного страхування використовується пасивний рахунок 69, субрахунок "Розрахунки з медичного страхування".

Суми, нараховані до Фонду обов'язкового соціального страхування, ставляться на собівартість.

Відрахування до , соціальний та медичний фондназиваються єдиним соціальним податком, який може сплачуватись і за регресивною ставкою. І тому підприємство має виконати умову статті 245 НК РФ, у якому розмір виплат, нарахованих загалом 1 працівника, перевищував 50000 крб. При цьому не враховуються виплати працівникам із найбільшими виплатами. У цьому випадку єдиний соціальний податокстановитиме 20% замість 35,6% за звичайних умов. В тому числі: Пенсійний фонд- 15,8%, соціальний - 2,2% і медичний - 2%.

Окрім вище перерахованих відрахувань, підприємство зобов'язане нараховувати на суму заробітної плати страхові внески від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань. Тарифи страхових внесків встановлено федеральним закономвід
12 лютого 2001 р. № 17-ФЗ "Про обов'язкове соціальне страхуваннявід нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань". Всього 22 тарифи від 0,2 до 8,5%.

Закон визначає правові, економічні та організаційні засадимедичного страхування населення РРФСР. Закон спрямований на посилення зацікавленості та відповідальності населення та держави, підприємств, установ, організацій в охороні здоров'я громадян у нових економічних умовта забезпечує конституційне правогромадян РРФСР на медичну допомогу.

Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення охорони здоров'я. Його мета – гарантувати громадянам у разі виникнення страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та фінансувати профілактичні заходи.

Медичне страхування здійснюється у двох видах: обов'язковому та добровільному. Обов'язкове медичне страхування є загальним для населення РРФСР і реалізується відповідно до програм обов'язкового медичного страхування, які гарантують обсяг та умови надання медичної та лікарської допомоги громадянам. Добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування та забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлені програмами обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування може бути колективним та індивідуальним.

Як суб'єкти медичного страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медична установа. Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний із витратами на надання медичної допомоги у разі виникнення страхового випадку. Медичне страхування здійснюється у формі договору, який укладається між суб'єктами медичного страхування. Суб'єкти медичного страхування виконують зобов'язання за укладеним договором відповідно до законодавства РРФСР.

Кожен громадянин, щодо якого укладено договір медичного страхування або уклав такий договір самостійно, отримує страховий медичний поліс. Страховий медичний поліс знаходиться на руках застрахованого. Форма страхового медичного поліса та інструкція про його ведення затверджуються Радою Міністрів РРФСР. Страховий медичний поліс має чинність на всій території РРФСР, а також на територіях інших союзних республік, з якими РРФСР має угоди про медичне страхування громадян.

Визначено права громадян РРФСР у системі медичного страхування, права та обов'язки страхувальника. Розглянуто питання медичного страхування громадян РРФСР за кордоном та іноземних громадян на території РРФСР. Закріплено джерела фінансування системи охорони здоров'я в РРФСР.

Самостійні розділи Закону присвячені діяльності страхових медичних організацій та медичних установ у системі медичного страхування. Розглянуто питання прав та обов'язків таких суб'єктів, ліцензування, оподаткування та ін.

Визначено відповідальність сторін у системі медичного страхування.